老年内分泌

五驾马车饮食治疗血糖监测心理教育药物治疗运动治疗治疗糖尿病的五架马车：不知道自己血糖状况的糖尿病人，就像没带武器上战场的士兵，二者的危险程度相似。——美国糖尿病教育者协会（AADE）血糖监测老年内分泌黄丽糖尿病的血糖控制目标血糖（mmol/l）理想良好不良空腹4.4-6.1≤7.0＞7.0餐后2小时4.4-8.0≤10.0＞10.0血糖监测的目的：1、帮助医生和患者评价治疗效果2、帮助患者调整饮食、运动及药物，使血糖达标3、帮助评价高血糖及低血糖的危险4、有助于评价高血糖并发症的危险血糖监测的方法1、毛细血管血糖监测（SMBG、POCT）2、动态血糖监测CGM3、糖化血红蛋白（HBAlc）与糖化白蛋白（GA）4、1,5脱水葡萄糖醇（1,5-AG）毛细血管血糖监测•SMBG(self-monitoringofbloodglucose)：即自我血糖监测•POCT（point-of-caretesting）:医院内血糖监测各指南对自我血糖监测频率的建议治疗方案指南HbAlc未达标或（治疗开始时）HbAlc已达标胰岛素治疗IDF大多数1型糖尿病患者和妊娠妇女：≥3次/dCDS≥5次/d2-4次/dADA多次注射或胰岛素泵治疗，应进行SMBG的时间点：正餐和点心前、偶尔餐后、睡前、运动前、怀疑低血糖至血糖恢复正常后、执行关键任务前（如驾驶）非胰岛素治疗CDS每周3d,5-7次/d每周3d,2次/dADASMBG结果有助于指导治疗决策或自我管理注：IDF:国际糖尿病联盟；CDS：中华医学会糖尿病学分会；ADA：美国糖尿病学会各时间点血糖监测的适用范围：血糖监测的原则：血糖监测频率及时间点均需根据患者实际情况进行个体化决定：(1)生活方式干预以控制糖尿病的患者：据需要有目的地进行血糖监测来了解饮食运动对血糖的影响并予以调整。(2)口服降糖药的糖尿病患者：每周2-4次空腹或餐后2h血糖，或就诊前一周连续监测3天。每天监测7点血糖（早、午、晚餐前后、睡前）。(3)使用胰岛素的糖尿病患者：基础胰岛素使用者：监测空腹血糖并据之调整睡前胰岛素剂量;预混胰岛素使用者：监测空腹+晚餐前血糖，据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量、据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量;餐时胰岛素使用者：监测餐后或餐前血糖，据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前胰岛素剂量。(4)特殊人群的糖尿病患者：遵循以上基本原则并据情况可实行较宽松血糖控制标准，包括：围手术期患者、低血糖高危人群、危重症患者、老年患者、1型糖尿病、妊娠期糖尿病等。毛细血管血糖监测的影响因素：1、血糖仪的准确性因素2、血糖仪酶技术：葡萄糖氧化酶（GOD）/葡萄糖脱氢酶（GDH）3、红细胞压积4、毛细血管血糖与静脉血糖差异的因素5、操作者因素6、pH值、温度、湿度和海拔高度等血糖仪的准确性标准血糖测试范围准确性标准＜5.6mmol/l95%的测试结果应在+0.83mmol/l偏差范围内≥5.6mmol/l95%的测试结果应在+15%偏差范围内血糖测试范围精确性标准＜5.6mmol/l标准差＜0.42mmol/l≥5.6mmol/变异系数（CV）小于0.75%比对条件：在空腹状态下采集静脉血浆，用血糖仪进行血糖测试的同时，采用毛细血管全血使用血糖仪进行测试。准确性标准：精确性的标准：需要校准血糖仪的情况（质量控制）新购买的血糖仪启用新的试纸条血糖仪更换电池后毛细血管血糖结果与HbAlc或临床情况不符怀疑血糖仪不准确时乙酰氨基酚、维生素C、水杨酸、尿酸、胆红素、甘油三酯等内源性和外源性物质。测试前清洁采血部位自然下垂片刻按摩采血部位切勿挤压采血测试中一次性吸足血样测试中不要按压或移动试纸和血糖仪测试后记录血糖测试结果试纸与针头丢弃至适当容器测试用品放至清洁、干燥处连续血糖监测CGM•Continuous•Glucose•Monitoring•System通过监测皮下组织间液的葡萄糖浓度而间接反映血糖水平的技术，可提供连续、全面、可靠的全天血糖信息、了解血糖波动趋势、发现隐匿高血糖和低血糖。CGM回顾性CGM实时CGM回顾性CGM适应证：(1)T1DM患者;(2)需胰岛素强化治疗的T2DM患者;(3)在SMBG指导下降糖的T2DM患者仍出现如下情况之一者：无法解释的严重低血糖/反复低血糖/无症状性低血糖/夜间低血糖、无法解释的高血糖尤其是空腹高血糖、血糖波动大、对低血糖恐惧而刻意保持高血糖者;(4)妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠;(5)患者教育。实时CGM适应证：(1)HbA1c7%的儿童和青少年T1DM患者，使用实时CGM可辅助患者HbA1c水平持续达标，且不增加低血糖发生风险;(2)HbA1c≥7%的儿童和青少年T1DM患者，如有能力每日使用和操作仪器;(3)有能力接近每日使用的成人T1DM患者;(4)住院胰岛素治疗的T2DM患者;(5)围手术期2型糖尿病患者;(6)非重症监护室使用胰岛素治疗的患者。系统组成•血糖探头•信息记录器•注针器•信息提取器•软件软件•将信息下载到电脑•生成血糖图和小结–每日血糖图–每日平均血糖–血糖的标准差–每日连续血糖和指尖血的范围–多日血糖图1.监测原理：探头有三层结构：半透膜、葡萄糖氧化酶和铂电极。使用时，将探头植入患者皮下，一般选择腹部。探头通过与患者皮下细胞间液中的葡萄糖发生化学反应，生成电信号。2.血糖存储：监测期间，需要每天向动态血糖监测系统输入最少2个指血值用于校正，一般建议每天输3~4次指血。记录器每10秒钟从探头接收一次电信号，将5分钟的值平均后存贮起来。这样，记录器每天存贮约288个血糖值，还可存贮用户输入的进餐、运动等事件3.数据下载和血糖图：动态血糖监测系统可以在屏幕上实时显示患者近3、6、12、24小时的血糖信息，并可在血糖达到预设限值时，发出报警提示，从而提高治疗安全性。这些数据通过下载器下载到电脑中，经过预装进电脑中的CareLinkpro软件，便可自动生成完整的血糖图和统计值。CGM的临床意义•可以发现与下列因素有关的血糖变化，如食物种类、运动类型、药物品种、精神因素、生活方式等；•了解传统血糖监测方法难以发现的餐后高血糖、夜间低血糖、黎明现象、Somogyi现象等；•帮助制订个体化的治疗方案；•提高治疗依从性；•提供一种用于糖尿病教育的可视化手段。•在评估血糖波动及发现低血糖方面具有独特的优势糖化血红蛋白HbA1c•是评估长期血糖控制状况的金标准（反映既往2-3个月平均血糖水平的指标）参考范围为＜6.5%。•检测频率：据《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》建议，在治疗之初至少每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每6个月检测1次。临床应用•1、评估糖尿病患者的血糖控制状况•2、诊断糖尿病：2011年WHO推荐有条件的地方将HbA1c检测作为糖尿病的辅助诊断手段，6.5%为诊断糖尿病的临界值,但在我国暂不推荐用于糖尿病的诊断。影响HbA1c检测结果的因素1、血红蛋白的更新速度2、药物：维生素C、维生素E、大剂量的水杨酸盐等3、种族差异4、样本贮存时间与温度5、某些疾病状态6、妊娠HbA1c的优势和局限性优势：1、无需患者空腹，可任意时间采血，不受进餐影响。2、较静脉血糖更能反映长期的血糖情况，且不受饮食、运动等生活方式变化的影响。3、HbA1c实验室检查方法正在开始标准化。4、一些非血糖因素影响HbA1c而引起的误差少见。如血红蛋白病局限性：检测结果对调整治疗后的评估存在“延迟效应”，不能精确反应患者低血糖的风险，也不能反应血糖波动的特征。糖化白蛋白GA•是评价患者短期糖代谢控制情况的良好指标（反应近2-3周内的平均血糖水平），参考范围为11%-17%。临床应用•(1)评价短期糖代谢控制情况•(2)筛查糖尿病•(3)与某些糖尿病慢性并发症之间有良好的相关性影响GA检测结果的因素•1、血白蛋白的更新速度•2、体脂含量（呈负性影响）•3、甲状腺激素GA的优势与局限性优势：对于进行血液透析等于影响红细胞寿命的糖尿病患者，HbAlc测定常被低估，而GA的测定不受影响，因而GA较HbAlc更能反映血糖控制的情况局限性：1、较HbAlc来说GA反映较短时间内的血糖水平2、目前尚缺乏有关GA与糖尿病慢性并发症的大样本、前瞻性研究3、GA不能反映血糖波动的特征HbAlc与GA的比较•①反映时间长短不同：HbA1C反映测定前1～3个月的水平，GA反映测定前2～3周的水平；•②灵敏性不同：血糖与血红蛋白结合非常缓慢，与白蛋白能迅速结合；•③影响因素不同：HbA1C易受红细胞寿命影响，但GA不受血红蛋白的影响，能反映血糖的真实水平。总结血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其有助于提高血糖控制的达标率并可能改善临床结局！