人工关节置换术后并发症的防治

人工髋关节置换术并发症的防治人工髋关节置换术人工髋关节置换术是人体矫形外科中较大的重建手术。术后容易发生许多全身和局部的并发症，影响手术效果。因此，术后重点应是如何预防、减少并发症的发生，及一旦发生如何处理。并发症一、全身并发症（一）深部静脉栓塞（二）肺栓塞二、局部并发症（一）、感染（二）、假体松动（三）、关节脱位（四）、骨折（五）、异位骨化（六）、血管损伤（七）、神经损伤（一）深静脉血栓形成深静脉血栓（DVT）是术后最常见的并发症，发生率在0.4％-6.9％，DVT继发的肺栓塞发生率在4.6％-19.7％，其中0.5％-2％的肺栓塞病人有致死的危险。临床表现及诊断起病较急，患肢肿胀发硬、疼痛，活动后加重，常伴有发热、脉快。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans征阳性超声、静脉造影深静脉血栓形成的预防抬高患肢、穿弹力袜鼓励病人作股四头肌收缩、踝关节、膝关节的早期活动应用足底静脉泵：能使术后DVT发生率从45％-50％下降到10％-20％.术后抗凝药物预防：低分子肝素、利伐沙班等。足底静脉泵（二）肺栓塞肺栓塞是人工关节置换术后猝死的主要原因其临床表现可从无症状到咯血乃至猝死，症状与栓子大小、栓塞发生速度及基础心、肺功能相关肺栓塞的诊断典型症状为呼吸困难、胸痛和咯血动脉血气分析：氧分压持续低于正常D二聚体检查不能用药物维持的持续低血压可疑非高危PE可疑高危PE肺栓塞的治疗（一）一般处理与呼吸循环支持治疗：吸氧（二）溶栓治疗：尿激酶、链激酶或重组组织型纤维溶酶原激活剂（三）抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林（四）肺动脉血栓摘除、肺动脉导管碎解和抽吸血栓（五）放置腔静脉滤器二、局部并发症（一）、感染（二）、假体松动（三）、关节脱位（四）、骨折（五）、异位骨化（六）、血管损伤（七）、神经损伤（一）、感染感染是人工关节置换术术后最严重的并发症，后果是灾难性的，一旦发生，常导致人工关节置换术彻底失败。有报道报道国内外初次全款关节置换术感染率在1%-2%.积水潭0.94%感染原因诊断临床表现：早期，术后持续体温增高，患髋疼痛，局部皮温高。晚期局部症状不明显。实验室检查：WBC、CRP、ESR升高放射学检查：假体松动、骨膜反应、局限性骨溶解、骨透亮线关节穿刺、局部组织培养治疗单纯抗生素：一般用药6周保留假体的关节腔切开、清创引流术关节切开成形术一期关节再置换术：适用于老年患者，且无窦道形成、严重感染、骨髓炎、骨缺损、细菌培养不明者二期关节成形术：治疗深部感染最常用，步骤：1去除关节假体、清创炎症坏死组织、关节骨水泥间隔垫2非肠道途径使用抗生素6周3植入新的假体预防术前术后使用抗生素、手术部位严格消毒，严格无菌操作。预防伤口血肿形成、放置引流管。术后及时改善病人全身情况，提高抵抗力。（二）、假体松动假体松动原因：（1）骨粘固剂（2）金属假体腐蚀（3）手术操作（4）活动量根本原因：人工关节材料缺乏真正的稳定性。发生率在0.3%-27.5%诊断临床表现：疼痛，进行性加重X线：髋臼帽松动，臼帽与骨界面有分界人工股骨头松动，股骨颈部吸收现象，股骨干在人工股骨头的柄周围吸收透明区。透视见假体活动，关节造影。防治（1）髋臼内软骨、盂唇及残余骨屑必须彻底清除（2）骨粘合剂必须填充均匀充足，不能有分层现象（3）正确安放股骨头及髋臼帽的位置（4）处理股骨颈时，股骨颈内下缘至少保留1-1.5cm股骨距，作为支持人工股骨头的负重点（5）减少活动量（三）脱位术后髋关节脱位是全髋关节置换术常见的并发症之一。并发症发生率为0.2％-6.2％。原因软组织张力不平衡假体位置安放不当髋臼缘与股骨假体颈的撞击术后不恰当的功能锻炼临床表现及诊断活动性疼痛，主被动活动受限，下肢异常内旋、外旋或短缩早期脱位发生术后3周内，后脱位多见X线易于诊断脱位的防治术中避免过度松解，调整股骨假体颈长，注意髋臼和股骨假体安放角度，咬除髋臼周围骨赘。避免过度的内收屈髋，保持患肢外展中立位指导病人正确功能锻炼（四）骨折髋关节多发生在股骨柄远端，应考虑假体稳定性是否受影响治疗方法：牵引、切开复位、保留假体的骨折内固定、假体翻修修术（五）异位骨化原因：目前不清楚治疗：轻者可不处理，较重者出现关节活动明显受限，放疗后可行手术切除，并用非甾体类药物控制（六）血管损伤初次人工全髋关节置换术引起的血管损伤较少见（0.2%-0.3%）。一但发生将威胁到肢体的存活及患者生命。易损伤血管有：闭孔血管、髂总动脉。预防：清除髋臼下方软组织和骨质时可使用电凝止血下切断。髋臼螺钉向后上方固定可以减少血管损伤。（七）神经损伤人工髋关节置换术并发神经损伤的概率在0.7％-3.5％。受损神经主要为：坐骨神经或股神经和腓总神经。前路易损伤股神经，后路易损伤坐骨神经或腓总神经损伤原因一般为：电刀灼伤、牵拉、血肿压迫等。预防熟悉解剖层次手术操作轻柔，注意保护神经防止选用使肢体过度增长的长颈三、其他血肿出血疼痛（一）血肿血肿可造成骨质愈合障碍和增加感染机会,多出现在老年病人和术后48-72h内，关节活动较多的病人。治疗：较小者保守治疗；血肿持续增大、皮肤张力增高、局部剧痛，须切开引流和血管结扎。（二）出血人工髋关节置换术中出血量400ml-800ml左右，术后密切观察生命体征、尿量及引流量的变化，引流量术后1-2h内应在200-400ml以内，如术后10-12h内持续出血量超过1000ml，则需引起重视。（三）疼痛疼痛是术后最常见的症状，除造成病人痛苦不安外，重者还影响各器官的生理功能及术后髋关节功能的正常恢复，必须予以有效的解决，镇痛药及自控镇痛泵(PCA)等。谢谢