玻璃体病(临床)

玻璃体病新乡医学院三附院李晓鹏1.玻璃体的解剖位于玻璃体腔内，透明胶质体。主要成分为胶原(collagen)、透明质酸和少量玻璃体细胞。玻璃体腔(vitreouscavity)：占球内容积4/5，容积约4.5ml。前—晶体、悬韧带和睫状体的后面。后—视网膜的前面。前面有一凹面称玻璃体凹，容纳晶状体。其他部位与视网膜及睫状体相贴。一、概述2.玻璃体的结构特点和成分透明的凝胶状态胶原纤维网支架及透明质酸分子组成玻璃体基底部（vitreousbase）、视盘、黄斑中心凹及视网膜的主干血管处玻璃体与视网膜结合紧密3.玻璃体的生理在胚胎期对眼球发育起重要作用保持高度透明，对光线散射极少对周围组织有支持、减震作用视网膜玻璃体屏障作用对新生血管和细胞增生的抑制作用4.组织病理学改变玻璃体液化（liquefaction）玻璃体劈裂玻璃体后脱离（PVD）基底层增厚玻璃体液化（vitreousliquefaction）透明质酸解聚，玻璃体由凝胶状态为溶胶状态。液化从玻璃体中央开始，在裂隙灯下，出现一光学空间（液化腔），以后逐渐扩大。液化腔内除澄清的液体外，尚有半透明的灰白色丝束样或絮状漂浮物晃动。【原因】1.常见高度近视眼2.与年龄相关【临床表现】1.从玻璃体中心部开始,逐渐出现含水空腔名腔洞(1acuna)。2.空腔附近纤维组织因脱水收缩而致密化，可看到许多细小白色颗粒或絮状漂浮物。【治疗和预防】玻璃体液化常有玻璃体脱离，但如无玻璃体视网膜粘连或条索牵引，则不至导致严重视力损害。本病无需特殊治疗。玻璃体后脱离(posteriorvitreousdetachment,PVD)玻璃体后皮质从视网膜内表面分离特点：1.随年龄增长而多发，好发于高度近视患者2.常在玻璃体液化基础上发生3.视网膜前出现视盘大小的Weiss环，是PVD确切体征4.闪光感眼前漂浮物5.可导致视网膜、黄斑裂孔【分类】1．部分性后玻璃体脱离多由后上方脱离形成水泡状间隙，其中充有液体。以后可因重力逐渐下沉而变成囊状，称为部分后玻璃体脱离合并玻璃体坍陷。此时玻璃体在上方与视网膜相连处有较大的牵引力，容易将该处的视网膜撕裂，产生马蹄形破孔。2．完全性后玻璃体脱离上述脱离扩展容易把黄斑部的生理性粘连扯开，但在乳头上的生理性粘连紧密。如遇偶然外伤或剧烈震动时玻璃体与视乳头粘连被扯开，并留下一个乳头大小的混浊环，称Weiss环。混浊环表明由乳头上扯下来的胶质纤维的残迹,有时在检眼镜下后者投影在视网膜上更易发现。完全玻璃体后脱离及下沉前移的Weiss环Weiss环玻璃体积血（vitreoushemorrhage)【病因】1.视网膜裂孔和视网膜脱离2.眼外伤或手术3.视网膜血管性疾患4.视网膜血管瘤5.炎症疾患6.黄斑下出血7.视网膜毛细血管扩张症8.Terson综合征【临床表现】1.少量积血表现飞蚊症眼底细小混浊点、漂浮物视力无影响2.大量积血表现玻璃体高度混浊眼底无红光或微弱的红光发射视力急剧减退或仅有光感裂隙灯前玻璃体大量红细胞、血块【分级分期】1.按出血量多少分为3级Ⅰ级玻璃体积血较少，可窥及眼底，但不清晰。Ⅱ级玻璃体积血较多，眼底窥不进，但有红光反射，眼底接触镜检查隐约可见模糊之眼底，可有0.1以下视力。Ⅲ级玻璃体积血较重，无法窥及眼底，且无红光反射，视力仅有光感。2.按出血时间长短分为3期早期：玻璃体积血为鲜红色。中期：玻璃体积血为棕红色或棕黄色。晚期：玻璃体积血为灰白色机化物或部分机化。【诊断】症状眼底检查超声波检查间接眼底镜检查直接眼底镜检查1.寻找病因治疗原发病2.少量无需特殊处理。3.大量出血吸收困难可行玻璃体切割术如合并网脱及早手术【治疗】玻璃体炎症（endophthalmitis）玻璃体是细菌、微生物极好的生长基，细菌等微生物进入玻璃体可致眼内炎。【病因】1.内源性病原微生物由血液或淋巴液进入眼内。2.外源性（1）手术后眼内炎（2）眼球破裂伤、眼内异物【临床表现】1.症状内源性视力模糊外源性突然眼痛、视力丧失2.体征内源性通常从后部开始，视网膜病灶发白，边界清楚外源性前房积脓、玻璃体积脓前房积脓玻璃体炎症【诊断】1.内源性病史有感染灶存在2.外源性前房积脓、玻璃体积脓可取房水或玻璃体行细菌或真菌培养【治疗】1.根据细菌培养和药敏试验选择敏感抗生素频繁点眼、结膜下注射、玻璃体内注射2.玻璃体切除术细菌或真菌培养3.抗真菌治疗两性霉素B、酮康唑玻璃体寄生虫玻璃体猪囊尾蚴病为绦虫的卵和头节穿过肠粘膜经血液进入眼内。【临床表现】1.自感眼前蠕动的阴影2.玻璃体可见黄白色、半透明猪囊尾蚴，强光照射可活动。3.视网膜水肿和炎症继发视网膜脱离。【治疗】1.药物治疗2.手术取出玻璃体手术眼前段玻璃体切割术适应症1.晶状体脱位2.葡萄膜炎并发白内障3.外伤性白内障4.先天性白内障5.白内障术中玻璃体脱出6.后发性白内障7.瞳孔膜闭或移位8.前段玻璃体异物9.恶性青光眼眼后段玻璃体切割适应症1.玻璃体积血2.眼内眼3.复杂性视网膜脱离4.复杂眼外伤5.黄斑前膜黄斑裂孔6.黄斑视网膜下出血7.玻璃体黄斑牵引综合征8.黄斑水肿9.猪嚢尾蚴病玻璃体手术玻璃体切割术玻璃体切割术后谢谢黄斑前膜(macularepiretinalmembrane)特发性:无确切眼病史继发性:眼病后或内眼手术后【临床表现】1.视力下降视物变形2.黄斑区玻璃纸样反光3.黄斑皱缩血管扭曲变形黄斑前膜【治疗】轻度视力下降需观察视力0.5一般为手术适应症玻璃体手术剥除黄斑前膜原因不明常发生在50岁以上的健康女性发病的性别为女：男＝2：1可双眼发病特发性黄斑裂孔（idiopathicmacularhole）【临床表现】1.视力减退，视野中心暗点.2.黄斑区见圆形暗红区，边界清晰.3.裂隙灯光带错位.特发性黄斑裂孔正常黄斑OCT黄斑裂孔特发性黄斑裂孔Gass分期1期：中心凹变平消失，无玻璃体后脱离。2期：早期孔形成，通常400μm，视力明显下降。3期：裂孔变大400μm，玻璃体后皮质仍与黄斑粘连。4期：玻璃体后皮质完全脱离，伴较大的全层黄斑裂孔。1期2期3期4期【治疗】玻璃体手术适应症选择视力0.5的患者2-4期黄斑裂孔手术成功率高达90％增生性玻璃体视网膜病变（proliferativevitreoretinopathy,PVR)视网膜表面发生纤维膜增殖，是引起视网膜再脱离的主要原因多发生在近期视网膜脱离术后部分发生于陈旧性视网膜脱离部分发生于外伤和炎症性视网膜脱离1983年分类法级别程度临床体征A轻度玻璃体色素团块、雾样混浊B中度视网膜内表面皱褶和/或裂孔卷边，视网膜血管扭曲C重度视网膜全层固定皱褶形成C11个象限C22个象限C33个象限D极重度视网膜全层固定皱褶累及四个象限D1宽漏斗壮脱离裂隙灯45度三面镜下能看到D2窄漏斗状脱离D3闭漏斗状脱离PVR-BPVR-C1PVR-C2PVR-C3PVR-D1PVR-D2PVR-D3永存原始玻璃体增生症（persistenthyperplasticprimaryvitreous,PHPV）为原始玻璃体未退化所致，存在于视神经表面与晶状体之间。因生后即能有白瞳被家长发现就诊。绝大多数为单眼。分前部PHPV和后部PHPV【临床表现】1.足月产新生儿，出生后已见白瞳症。2.单眼发病，多伴小眼球，另眼正常。3.临床检查：视力减退，瞳孔区灰白，晶状体小，扁平，晶状体后方可见白色膜状物，常伴有新生血管。散瞳后可见长的睫状突4.增殖的纤维膜牵引可致视网膜脱离，严重者可致眼球萎缩。前部PHPV应和视网膜母细胞瘤相鉴别后部PHPV应和早产儿视网膜病变相鉴别【鉴别诊断】≠后部PHPV【治疗】1.切除混浊晶状体。2.前部玻璃体切除术。3.手术成功可保留眼球，不能改善弱视。玻璃体手术的目的和原理玻去除混浊恢复视网膜视璃松解牵引活动性网体分离前膜+膜手形成液腔充分发挥眼复术眼内操作内填充作用位