颅内动脉瘤护理查房

颅内动脉瘤护理查房神经外科二病区刘梦姣概述：颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，AHI引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。其主要症状多由出血引起，部分因瘤体压迫、动脉痉挛及栓塞所致。任何年龄均可发病，80%发生于脑底动脉环的前半部，多见于颈内动脉、前交通动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎-基底动脉。发病机制1、先天性因素：最为多见，占80%--90%，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层做薄弱而又承受血流冲击力最大有关。2、后天因素：与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤；占10%--18%。3、感染性动脉瘤：又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%--2.0%。4、外伤性动脉瘤：又称假性动脉瘤，占0.5%左右。诊断检查1.CT检查：适用于出血急性期，迅速安全可靠。2.MRI检查：优于CT，MRA常用于颅内动脉瘤的筛选。3.脑血管造影：是确诊颅内动脉瘤必须的检查方法，对判明动脉瘤的准确位置、形态、内径、数目、血管痉挛和确定手术方案都十分重要。治疗手术治疗1、动脉瘤栓塞术2、动脉瘤夹闭术非手术治疗以下为“动脉瘤夹闭术”图片“动脉瘤栓塞术”概念图一、一般资料姓名:于俊花性别：女年龄：53岁管床医生：段小兵管床护士：刘梦姣二、主要诊断1、颅内动脉瘤破裂出血三、简要病史患者于2014年2月15日17时14分以“突发头痛21天”为主诉入院，神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，测T：36.7℃、P：58次/分、R：19次/分、BP：146/87mmHg，于2月18日10:30入手术室，在全麻下行“开颅动脉瘤夹闭术”，15:20术后平车推回病房，全麻未清醒，神志深昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧直径3mm，右侧直径2.5mm，对光反射均消失，测T：36.1℃、P：60次/分、R：14次/分、BP：149/88mmHg.头部术区敷料包扎完整，携带硬膜外引流管在位通畅，携带右股静脉及尿管均在位通畅，行心电血压监护、面罩吸氧3L/分，给予0.9%氯化钠注射液50ml加尼莫地平针10mg，1mg/h静脉泵入。2月19日15:30患者神志转为清，17:30由段大夫拔出硬膜外引流管。现患者入院第13天，术后第9天，神志清，精神一般，未再诉头痛，夜间间断入睡，饮食量少，四肢活动好，大便每日1次，小便正常，今日14：00测T:36.9℃、P：80次/分、R：19次/分。四、阳性体征实验室检查02–20白细胞：12.5×10⁹/L总蛋白：54.00g/L白蛋白：35.90g/L02–22C﹣反应蛋白：85.0mg/L影像学检查01–18头颈部CTA：1.右后交通支根部及右大脑中动脉M2段（岛叶段）动脉瘤2.右侧大脑后动脉起源变异，左侧椎动脉纤细，远端游离3、蛛网膜下腔出血02–18头颈部CT:颅内动脉瘤夹闭术后，请与原片对比五、治疗措施手术治疗2014年02月18日开颅动脉瘤夹闭术药物治疗降颅压药物：甘露醇预防血管痉挛药物：尼莫地平针、尼莫地平片抗生素：头孢呋辛钠针消肿类药物：七叶皂促进肠蠕动药物：枸橼酸莫沙必利预防便秘药物：聚乙二醇降压药：厄贝沙坦片保护胃黏膜药物：泮托拉唑保脑类药物：胞磷胆碱、天麻素镇静类药物：氯丙嗪、异丙嗪、咪达唑仑片营养类药物：VC、B6、复方氨基酸氧气吸入六、观察要点1、严密观察瞳孔意识及生命体征的变化2、观察呼吸道情况3、观察患者术区情况及引流液颜色、性质、量4、观察患者各管道通畅情况（头部引流管、右股静脉留置针、尿管）5、观察患者水电解质及24小时出入液量平衡情况6、观察患者饮食、营养情况及大小便情况7、观察患者肢体活动情况8、观察患者用药后效果9、观察患者皮肤完整性情况10、观察患者安全情况11、观察患者心理情况12、基础护理落实情况七、护理问题及护理措施术前2014-02-1517:14pc1:继发性出血护理措施：1、严密观察瞳孔意识及生命体征的变化2、遵医嘱应用降颅内压药物3、抬高床头15°–30°4、保持病室安静、减少搬动，进行护理操作时动作轻柔，避免不必要的刺激5、保持大便通畅6、嘱病人勿剧烈咳嗽，进食时要小口慢喂，防止进食呛咳7、如出现出血先兆，如意识加深、呕吐或瞳孔进行性散大，应立即报告医生进行处理8、备齐各种抢救物品及药品评价：截至目前未发生2014–02–15pc2:脑疝护理措施：1、严密观察瞳孔意识及生命体征的变化2、遵医嘱正确应用脱水降颅压药物3、避免一切不良刺激，操作时动作轻柔4、如出现意识加深、频繁呕吐等，应立即报告医生5、备好抢救物品及药品评价：截至目前未发生2014–02–1518：00p3:有便秘的危险：与长期卧床肠蠕动减慢有关预期目标：患者1日内能掌握预防便秘的方法护理措施：1、合理饮食，多食富含纤维素、润肠食物，如：青菜、木耳、香蕉、蜂蜜等2、每日环形按摩下腹部3次，每次10到15分钟，以促进肠蠕动3、多饮温开水及蜂蜜水4、遵医嘱应用促进肠蠕动、预防便秘药物目标评价：02–16达到2014–02–1518:30p4:焦虑：与担心疾病预后有关预期目标：1、病人能说出引起焦虑的原因2、病人的焦虑感减轻或消失护理措施：1、鼓励病人表达并耐心倾听其焦虑的原因，评估其程度2、耐心讲解疾病及手术相关知识3、发挥家属的作用，合理安排探视4、必要时遵医嘱使用镇静剂目标评价1、02–15达到2、02–16达到术后2014–02–1815：20pc1：继发性出血护理措施：同术前评价：截至目前未发生2014–02–1815：20pc2:脑疝护理措施：同术前评价：截至目前未发生2014–02–1815：20p3：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：1、1日内患者家属能说出预防皮肤受损的方法2、住院期间皮肤完整无破损护理措施：1、保持床单元清洁干燥无渣屑，应用气垫床2、加强翻身扣背，每两小时一次，按摩受压部位3、进食高蛋白、高维生素、高热量食物，增加营养摄入，如：纯牛奶、营养餐、鸡蛋羹、排骨汤等4、每日早晚温水擦浴，禁用刺激性洗涤用品5、静脉输注刺激性药品时，注意做好静脉保护6、物理降温时注意观察用冰部位皮肤情况，防止冻伤目标评价:1、02–19达到2、截至目前未发生2014–02–2016：30p4:便秘：与长期卧床肠蠕动减慢有关预期目标：病人住院期间发生便秘能及时解决护理措施：1、鼓励病人多食富含纤维素食物，如：菠菜、香蕉等2、鼓励病人多饮温开水3、每日环形按摩下腹部3次，每次10-15分钟4、遵医嘱应用促进肠蠕动、预防便秘药物目标评价：02-22患者发生便秘，给予开塞露灌肠，排大便一次2014-02-2016：30p5：知识缺乏：缺乏术后疾病相关知识及护理知识预期目标：病人及家属一日内能简单说出疾病相关知识，掌握护理要点护理措施：1、向病人及家属介绍术后疾病相关知识、如：常用药物名称及作用、用氧目的及注意事项，如：氧气属于易燃易爆物品，病室内不能吸烟，不能见明火，吸氧不影响吃饭和休息，不能随意取下，不能随意调节氧流量2、向家属讲解术后的护理要点：保持全身各引流管通畅，不能扭曲打折，注意观察引流液的颜色、性质、量，饮食应清淡易消化，按时翻身扣背，讲解限制探视，保持病室舒适安静的重要性目标评价：02-21达到八、健康教育1、向患者家属介绍科主任、护士长、管床医生及护士2、向患者家属介绍病区环境及加护病房探视制度3、向患者家属讲解术前检查的目的及检查方法，以及术前需准备事项：如备皮、清洁术区皮肤、术前禁食、留置尿管等4、向患者家属讲解术后知识，如：吸氧、血压监护、微量泵、气垫床的目的及注意事项5、向患者家属进行饮食指导，多食富含纤维素、高蛋白、高热量流质饮食6、嘱病人勿用力咳嗽、打喷嚏、咀嚼食物、排便，翻身时动作缓慢，避免引发再次出血7、向患者家属讲解保持各管道通畅的目的及重要性8、向患者家属讲解药物名称及作用9、向患者家属讲解保持大便通畅及预防便秘的方法及重要性10、做好手卫生，防止交叉感染