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頻死病人的护理和临终关怀护理部培训范永颂案例张某，男，50岁，因食欲不振、面色灰暗、进行性消瘦近一月，在家属陪同下到某医院就诊，经过近一周的检查，确诊为“胰腺癌晚期伴肝转移”。建议保守治疗。问题：1.患者得知病情出现哪些心理反应？2.患者的家人和朋友可以提供怎样的帮助？3.患者又该怎样度过剩余的时间，护士该如何正确帮助患者？学习目标1．正确解释临终、临终关怀、濒死及脑死亡的概念。2．正确说出临终关怀的组织形式。3．正确陈述临终关怀的主要内容及基本原则。4．简述对临终患者及丧亲者的心理护理要点。5．在模拟人身上正确完成尸体料理的操作，要求步骤正确、连贯，态度严肃、认真。6．举例说明临终患者的生理变化并制定相应护理措施。1.临终患者的心理变化及护理2.脑死亡的诊断标准3.死亡过程分期及其特点4.尸体护理重点难点重点难点临终患者的心理变化及护理本章内容第一节临终关怀第二节临终护理第三节死亡教育第四节濒死与死亡第五节死亡后的护理临终（dying）又称濒死，一般指由于各种疾病或损伤而造成人体主要器官功能趋于衰竭，经积极治疗后仍无生存希望，各种迹象显示生命活动即将终结的状态。什么是临终呢?第一节临终关怀临终关怀的概念和意义一临终关怀的发展二临终关怀的研究内容三临终关怀的基本原则和组织形式四一、临终关怀的概念和意义（一）临终关怀的概念临终关怀（hospicecare）是向临终患者及其家属提供包括生理、心理、社会、灵性等全面的医疗与护理照顾。其宗旨是满足临终患者身心的需要，使其能舒适、安详、有尊严地度过人生最后的时期。(二)临终关怀的意义对临终患者的意义•生命意义得到尊重•疾病症状得到控制•生存质量得到提高•在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。对患者家属的意义•减轻精神痛苦•缩短悲伤过程•权利和尊严得到保护•减少遗憾对医学的意义•顺应医学模式转变，完善我国卫生保健体系的必然趋势。•作为一种新的医疗服务项目，•是对现行医疗服务体系的重要补充。对社会的意义•是社会文明的标志•是非物质文化中的信仰、价值观、伦理道德等的集中体现。•是为让患者尊严、舒适到达人生彼岸而开展的一项社会公共事业。体现了医护职业道德的崇高最大限度地帮助患者减轻躯体和精神上的痛苦，提高生命质量，平静地走完生命的最后阶段。二、临终关怀的发展始于1967年英国桑德斯博士在伦敦创办的“圣·克里斯多佛临终关怀医院”，被誉为“点燃了临终关怀运动的灯塔”。70年代后期，临终关怀传入美国。中国始于1988年天津医科大学临终关怀研究中心的建立。临终患者及家属的需求患者需求：生理、心理及社会方面的需求。家属需求：家属对临终患者的治疗和护理要求、心理要求及为其提供优质的居丧服务等。三、临终关怀的研究内容临终患者的全面照护包括患者医疗护理、生活护理、心理护理，尤其应注意控制临终患者的疼痛，并给予相应的心理照护。主要是为其提供情感支持临终患者家属的照护运用与死亡有关的医学、护理学、心理学及精神、经济、法律、伦理学等知识对人们进行教育，使受教育者正确对待和接受死亡。死亡教育探讨适合我国国情的临终关怀模式和特点，并从社会学角度寻求因地制宜地开展临终关怀的途径成为临终关怀研究的重要内容之一。临终关怀的模式其他包括研究临终关怀机构所采用的医疗体系；临床医护人员应遵循的医疗护理原则；临终关怀机构的管理、实施的研究与实践；临终关怀工作人员的构成与培训等。四、临终关怀的基本原则和组织形式（二）组织形式（一）基本原则1.临终关怀专门机构2.综合性医院内附设临终关怀病房3.居家照料4.癌症患者俱乐部1.以护理照顾为主2.提高生命质量3.尊重患者尊严和权利4.注重心理支持第二节临终护理一、临终患者的身心护理二、临终患者家属的护理（一）临终患者的生理变化及护理1.临终患者的生理变化呼吸系统循环系统消化道与泌尿系统肌肉张力感知觉、意识疼痛脉搏细速、不规则，逐渐变弱而消失，心音低弱血压下降甚至测出皮肤苍白、湿冷，口唇、指甲呈灰白或青紫色，四肢发绀。呼吸表浅，急促或呼吸变慢而费力、张口呼吸及潮式呼吸等呼吸困难症状，因无力咳嗽，分泌物堆积，出现痰鸣音及鼾声呼吸。食欲不振、呃逆、恶心、呕吐、腹胀、口干、严重者出现脱水，还可发生大小便失禁、便秘或尿潴留等症状。肌肉失去张力，全身软弱无力，不能进行自主活动。患者吞咽困难，大小便失禁。面部外观改变呈希氏面容，视觉逐渐减退；听觉是最后消失的感觉；语言逐渐困难、混乱。烦躁不安，血压及心率改变，呼吸变慢或变快，瞳孔放大、疼痛面容如眉头紧锁等。一、临终患者的身心护理罗斯通过观察提出临终患者通常经历五个心理反应阶段。（1）先是否认（denial,否认期）（2）继而愤怒（anger，愤怒期）（3）讨价还价（bargain，协议期）（4）消沉抑郁（depression，抑郁期）（5）最后是接受（acceptance，接受期（二）临终患者的心理变化及护理五个阶段不一定完全经历/依次经历，可有反复。1.临终患者的心理变化2.临终患者的心理护理措施否认期护理（1）（2）（3）（4）护士应坦诚、温和地回答患者对病情的询问，常陪伴在患者身旁，让他安心并时刻感受到护士的关怀。（5）愤怒期护理忧郁期护理协议期护理接受期护理护士应将患者的发怒看成是一种有益健康的正常行为，允许患者以发怒、抱怨、不合作行为来宣泻内心的不快，同时做好家属的工作。此期的心理反应对患者是有利的，护士应主动关心患者，鼓励其说出内心的感受，尽可能满足他们提出的各种要求。注意安全，预防患者自杀倾向。护士应给予同情和照顾，允许家属陪伴，允许患者表达其失落、悲哀的情绪，给予精神支持，尽可能满足患者需要，并加强安全保护，预防患者自杀。护士应提供舒适、安静的环境，不要过多打扰患者，不要勉强患者与他人交谈，尊重其选择，继续陪伴患者，保持与患者的沟通，加强生活护理，让其安详、平静地离开人间。二、临终患者家属的护理（二）护理措施（一）心理反应1.满足家属照顾患者的需要2.鼓励家属表达感情3.指导家属对患者进行生活照顾4.协助维持家庭的完整性5.满足家属本身生理、心理和社会方面的需要1.个人需要的推迟或放弃2.家庭中角色与职位的调整与再适应3.压力增加，社会交往减少第三节死亡教育一、死亡教育含义二、死亡态度类型三、死亡教育的意义四、死亡教育的内容五、死亡教育对象与方法一、死亡教育含义以死亡学的理论为指导，帮助人们了解死亡，了解生命的教育过程称为死亡教育。二、死亡态度类型乐观开朗型寻求解脱型顺从接受型悲观恐惧型死亡逃避型三、死亡教育的意义1．有利于确立正确的人生观和价值观2．有利于促进人类文明，提高社会整体素质3．有利于提高社会成员生活质量4．有利于临终关怀工作开展和普及四、死亡教育的内容死亡学是由多学科组成的交叉学科，内容包括一切涉及濒死与死亡领域的知识和问题。死亡教育内容相当广泛，凡是哲学、宗教、伦理学、心理学、社会学、人类学、医学、生物学、经济学、法学、文学艺术等学科所探讨的有关死亡问题，都是死亡教育内容。五、死亡教育对象与方法（一）死亡教育对象医护人员是开展死亡教育的主体；临终患者及家属是死亡教育的主要对象；在校学生尤其是医学院校的学生是进行死亡教育的重点对象；向社区居民开展死亡教育，是提高全民死亡教育水平的基础。（二）死亡教育方式在学校开设死亡教育课程是死亡教育的基本方式。民间社会团体和学术组织开展死亡教育活动，是死亡教育的有效方式。五、死亡教育对象与方法安乐死一词来源于希腊文，原意是“无痛苦地死亡、幸福的死亡”、“安然去世”。安乐死一般是指那些有不治之症的患者在危重濒死状态，由于精神和躯体的极端痛苦，在患者或亲友的强烈要求下，经医生认可，停止无望救治或用人为的方法帮助患者无痛苦的度过死亡阶段。安乐死分为主动安乐死和被动安乐死。主动安乐死是由医务人员或其他人员采取某种措施，如口服或注射致命的药物等方法，主动结束患者的痛苦或加速患者的死亡进程。被动安乐死是指停止对患者采取的一切治疗措施，如停止用药和撤除维持生命的一切医疗器械，使其自然死亡。安乐死问题在国内外一直是一个争论比较大的问题，安乐死无论是在国内，还是在国外，都面临着短期内很难解决的问题。一是死亡究竟何时发生，客观上缺乏明确的标准，主观上也很难以判断；二是如果患者同意安乐死，那么由谁来执行；三是安乐死涉及医学、哲学，并牵涉到社会舆论，关系到患者、家属和医生等，没有一定的法律程序、社会基础，在短期内是很难实施的。目前荷兰是世界上唯一通过安乐死法案的国家。知识链接安乐死一濒死和死亡的定义二死亡的标准三死亡过程的分期第四节濒死与死亡一、濒死和死亡的定义濒死（dying）又称临终，是生命活动的最后阶段。死亡（death）是指个体生命活动和新陈代谢的永久停止。二、死亡的标准脑死亡标准传统死亡标准呼吸、心跳停止，瞳孔散大而固定，所有反射均消失，心电波平直，即可宣布临床死亡。①自主呼吸停止，需要不停地进行人工呼吸；②不可逆性深昏迷；③脑干神经反射消失；④脑电图呈平直线；⑤脑血液循环完全停止⑥脑死亡的诊断标准必须持续12h以上。三、死亡过程的分期各系统的功能严重紊乱，中枢神经系统脑干以上功能处于抑制状态，表现为意识模糊或丧失，呼吸、循环衰竭，代谢紊乱，机体各系统功能严重障碍。濒死期（agonalstage）濒死期的持续时间可随患者机体状况及死亡原因而异，年轻强壮者、慢性病患者较年老体弱者及急性病患者濒死期长。此期生命处于可逆阶段，若得到及时有效地抢救治疗，生命可复苏；反之，则进入临床死亡期。猝死、严重的颅脑损伤等患者可直接进入临床死亡期。临床死亡期（clinicaldeathstage）此期是死亡过程的延续。此期延髓处于深度抑制状态，主要表现为心跳、呼吸停止，各种反射消失。此期各种组织细胞仍有微弱的代谢活动，持续时间极短，但在低温条件下，尤其是头部降温脑耗氧量降低时，临床死亡期可延长。临床上对触电、溺水、大出血等致死患者，及时采取积极有效的急救措施仍有复苏的可能，因为此时重要器官的代谢过程尚未停止。三、死亡过程的分期生物学死亡期（biologicaldeathstage）此期是死亡过程的最后阶段。这时，从大脑皮质开始，整个神经系统以及各器官的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化，整个机体已不能复活。随着生物学死亡期的进展，相继出现尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等现象。三、死亡过程的分期生物学死亡期尸体腐败尸僵尸斑尸冷指死亡后体温丧失，是死亡后最先发生的改变。一般死后10h内尸温下降速度约为每小时1℃，10h后为0.5℃，大约24h左右与环境温度相同。指尸体皮肤出现暗红色斑块或条纹。一般死亡后2～4h出现尸斑。指尸体出现肌肉僵硬，关节固定现象。一般于死后1～3h出现在下颌部，4～6h扩延至全身，12～16h达到最大僵硬程度，24h后尸僵开始减弱，肌肉逐渐变软，称为尸僵缓解。指死亡后机体组织的蛋白质、脂肪、碳水化合物因腐败细菌的作用而分解的过程。一般在死亡后24h出现。尸体腐败常见的表现有尸臭、尸绿现象。三、死亡过程的分期一、尸体护理二、丧亲者的护理第五节死亡后的护理1.使尸体清洁，维持良好的尸体外观，易于辨认。2.使家属得到安慰，减轻悲痛。目的告知请家属暂离病房。告知家属配合的注意事项。清点遗物交返家属。询问死者家属是否有其他特殊需求。护士准备：衣帽整洁，洗手、戴口罩，态度严肃认真。环境准备：安排单独房间或用床旁拉帘。用物准备:治疗盘、换药敷料，必要时备隔离衣和手套。准备操作规程尸体护理操作规程注意事项1．医生开出死亡通知，并得到家属许可后，护士方可进行尸体护理。2．患者死亡后应及时进行尸体护理。3．操作中态度严肃，尊重死者。4．非传染病患者的床单位按一般出院患者方法处理；传染病患者则要求进行终末消毒处理。一、尸体护理一、尸体护理—操作规程备齐用物劝慰家属撤去治疗安置患者填塞孔道整理遗容清洁全身包裹尸体运送尸体终末消毒整理病历清点遗物拔除气管内管，移除呼机、除颤器等抢救仪器，去除尸体身上的各种导管。将床放平，使尸体仰卧，头下置一枕头，双臂放