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5’一、胃的解剖胃是消化管最膨大的部分，位于上腹部膈下稍偏左侧，近端与食管相连，远端与十二指肠相续，与食管连接处是胃的入口，称为贲门；接续十二指肠处是胃的出口，称为幽门。胃的左侧呈弧形突出为胃大弯，右侧与大弯对应的是胃小弯。自上而下分为贲门胃底部、胃体部和幽门部。胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。黏膜下层有丰富的血管、淋巴及神经丛。黏膜层有大量胃腺，分布在胃底和胃体。胃的动脉血供丰富，来源于腹腔动脉，在胃小弯和胃大弯分别组成动脉弓。胃底部尚有胃短动脉。胃后动脉分布于胃体上部和胃底后壁。上述动脉之间有丰富的吻合，形成网状分布。静脉与同名动脉伴行，最后汇入门静脉。胃粘膜下淋巴管网非常丰富，胃周共有16组淋巴结。按淋巴的主要引流方向可分为4群：①腹腔淋巴结群：引流胃小弯上部淋巴液；②幽门上淋巴结群：引流胃小弯下部淋巴液；③幽门下淋巴结群：引流胃大弯右侧淋巴液；④胰脾淋巴结群：引流胃大弯上部淋巴液。各群淋巴管之间相互交通，最后经腹主动脉周围淋巴结汇入胸导管。胃受自主神经支配，包括交感神经和副交感神经。胃的交感神经来自腹腔神经丛的节后纤维，主要抑制胃的分泌和运动并传出痛觉；胃的副交感神经来自迷走神经，主要促进胃的分泌和运动；交感和副交感两种神经纤维在肌层和粘膜下层组成神经网，以协调运动功能。二、胃的生理功能胃有四大主要功能：储存食物功能、消化和吸收功能、分泌功能、防御功能1、储存食物功能。进食时胃底和胃体部的肌肉产生反射性的舒张，而幽门是关闭的。这样便会暂时停留在胃内进行消化。2、消化和吸收功能。通过胃的蠕动及胃酸、胃蛋白酶的分泌等对食物进行机械和化学的消化。胃可吸收酒精和少量的水分、绝大部分食物在小肠吸收。3、分泌功能。胃可分泌胃液及胃泌素，胃动素，生长抑素等。4、防御功能。胃的黏膜屏障、胃酸、分泌型免疫球蛋白lgG，lgA以及淋巴组织等，可防止病原微生物及异物的侵入。胃病变因素幽门螺杆菌感染胃酸分泌过多胃粘膜屏障损害与非甾体类抗炎药其他因素：包括遗传因素、吸烟、心理压力、咖啡因等三、胃的病理四、临床表现1、十二指肠溃疡：疼痛有明显的节律性，好发于秋冬季。一般在进食后3~4小时发作，进食后腹痛可暂时缓解，用抗酸药物能止痛。饥饿痛和夜间痛是十二指肠溃疡的特征性症状，很少癌变。2、胃溃疡：进餐后0·5~1小时开始疼痛，持续1~2小时，进食后疼痛不能缓解，甚至加重。抗酸治疗缓解后常易复发。胃溃疡有5%的患者可能发生恶变。3、胃十二指肠溃疡大出血：以突发性大量呕血或排出柏油样便为主要症状，患者可出现面色苍白、口渴、脉搏快速有力；严重者可出现休克症状。4、胃十二指肠溃疡急性穿孔：穿孔常在夜间空腹或饱食后突然发生，患者突发性刀割样上腹剧痛，并波及全腹，但以上腹最重。患者呈急性痛苦面容，仰卧位屈膝，拒动，腹式呼吸减弱或消失：舟状腹，全腹有明显的压痛和反跳痛，腹肌紧张呈“木板样”强直。5、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻：表现为腹痛与反复发作的呕吐，呕吐量一次可达1000~2000ml，不含胆汁；呕吐后自觉胃部舒适，故患者常自行诱发呕吐。6、胃癌：早期多无明显、无特异性症状，少数患者可出现嗳气、反酸，食欲减退等，因此早期胃癌诊断率低。进展期胃癌表现为上腹疼痛、食欲不振、呕吐、乏力、体重减轻等。五、辅助检查1、X线钡餐检查:在胃、十二指肠部位显示一边缘光滑、整齐的龛影，或十二指肠壶腹部变形，上消化道大出血时不宜行钡餐检查。2、纤维胃镜检查：能直接观察胃粘膜的病变，直接获取病变组织做活检，是诊断早期胃癌的有效方法。3、腹部超声检查：了解临近器官浸润情况及淋巴结转移情况。4、螺旋CT：有助于胃癌诊断和术前临床分期。六、手术适应症1、胃十二指肠溃疡出现严重并发症：急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。2、经正规内科治疗无效的顽固性溃疡。3、胃十二指肠复合性溃疡。4、直径大于2.5cm的巨大溃疡或高位溃疡。5、胃溃疡恶变。七、手术治疗1、胃大部切除术：是治疗胃十二指肠溃疡的首选方式，切除胃远端的2／3-3／4，其原理是：切除胃窦部，消除了由于促胃液素引起的胃酸分泌；切除大部分胃体，减少了分泌胃酸的壁细胞素；切除了溃疡及溃疡的好发部位，消除了病灶。（1）、BillrothⅠ式胃大部切除术：多用于胃溃疡。切除远端胃大部后，行胃与十二指肠吻合。其优点是比较接近正常解剖生理，操作简单，术后并发症和后遗症较少。（2）、BillrothⅡ式：适用于各种胃十二指肠溃疡，尤其是十二指肠溃疡。切除远端胃大部后，缝闭十二指肠残端，行胃与上端空肠吻合，吻合口张力小，术后溃疡复发率低。缺点是改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较BillrothⅠ式大。2、迷走神经切断术：对十二指肠更适合，疗效与胃大部切除术相似。阻断迷走神经对壁细胞的刺激，消除神经性分泌；阻断了迷走神经引起的胃泌素分泌，减少体液性胃酸分泌。有三种类型：迷走神经干切断术、选择性迷走神经切断术、高选择性迷走神经切断术。八、麻醉及体位麻醉：连续硬膜外阻滞麻醉或气管内插管全身麻醉体位；仰卧位九、手术步骤1、常规消毒、铺巾，上腹部正中切口。2、打开腹腔，探查腹腔，检查内脏器官（肝、胆、脾、肠、盆腔、胃）。3、打开大网膜孔，沿胃大弯分离胃结肠韧带，游离结扎，并切断胃网膜右动脉及胃网膜左动脉。4、分离胃幽门部，切断十二指肠，并闭锁十二指肠残端。用肠钳夹十二指肠，小泮氏胃钳夹胃，切断残端，十二指肠全层连续缝合，浆膜层1号线间断缝合。5、游离胃大弯、胃小弯左侧，结扎胃左动脉及胃短动脉小分支（2~3支）6、切除胃，在胃切线的大小弯处各置一线牵引，蚊式钳固定。四周盐水垫保护，在固定线以下，用一把大号胃钳夹住胃体，沿胃钳上缘（自小弯侧开始边切边连续闭锁式缝合胃体）。留下大弯侧，为残端5~6cm与空肠作端侧吻合。留下的大弯侧端用肠钳夹住，用刀切开胃浆膜层。7、空肠与胃吻合，在离空肠屈氏韧带13~15cm将空肠拉至横结肠前方，2把短无齿镊提起空肠两端，直肠钳在切线的方向钳住其小部分，刀切开肠壁，吸净内容物，近端对胃小弯，远端对胃大弯，做全层连续闭锁式胃和空肠壁缝合或作间断缝合。胃肠壁外层浆肌层间断缝合。结肠后与胃吻合手术配合与上相同。结肠系膜孔缝合于胃前壁。8、清理腹腔，检查十二指肠残端及吻合口有无出血，固定大网膜。9、关闭腹腔。十、手术并发症1、胃出血：胃大部切除术后，一般在24小时以内，可以从胃管引流出少量暗红色或咖啡色血性内容物，多为术中残留胃内的血液或胃肠吻合创伤面少量渗出的缘故，属于术后正常现象。如果短期内自胃管引流出较大量的血液，尤其是鲜血，甚至呕血、黑便、严重者出现出血性休克。较严重的早期出血，甚至发生休克，需要果断再次探查止血。继发性出血多不十分严重，大部经保守治疗即可自行止血。2、十二指肠残端破裂：这是胃大部切除术毕罗Ⅱ式中最严重的并发症，死亡率很高约10～15％。这一并发症多发生在术后4-7天。表现为右上腹突然发生剧烈疼痛，局部或全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状。预防方法是：要妥善缝合十二指肠残端。一旦发生残端破裂，手术修补很难成功，应即行引流术。保护伤口周围皮肤以防消化液的腐蚀。3、胃肠吻合口破裂或瘘：多发生在术后5-7天，如在术后1～2天内发生，则表示术中根本没有缝合好，一般来说，大多由缝合不当，吻合口张力过大，局部组织水肿或低蛋白血症等原因所致组织愈合不良。胃肠吻合口破裂常引起严重的腹膜炎。如因吻合口破裂所致腹膜炎，须立即手术进行修补，多能成功。4、胃大部切除术后的梗阻现象。（1）吻合口梗阻：发生率约为1～5％，主要表现为进食后上腹胀痛、呕吐、呕吐物为食物，多无胆汁。梗阻性质一时不易确诊，先采用非手术疗法，暂时停止进食，放置胃肠减压，静脉输液，保持水电解质平衡和营养；若因粘膜炎症水肿引起的梗阻，往往数日内即可改善。经二周非手术治疗仍有进食后腹胀，呕吐现象，应考虑手术治疗。（2）输入空肠袢梗阻：临床表现为食后约15～30分钟左右，上腹饱胀，轻者恶心，重者呕吐，呕吐物主要是胆汁，一般不含食物，呕吐后患者感觉症状减轻而舒适。（3）输出空肠袢梗阻：主要表现为呕吐，呕吐物为食物和胆汁。确诊应借助于钡餐检查，以示梗阻的部位。症状严重而持续应手术治疗以解除梗阻。5、早晚期倾倒综合征早期倾倒综合症：表现为进食后上腹胀闷、心悸、出汗、头晕、呕吐及肠鸣腹泻等。患者面色苍白，脉搏加速、血压稍高。上述症状经平卧30～45分钟即可自行好转消失，如患者平卧位进食则往往不发生倾倒症状。症状的发生与食物的性质和量有关，进甜食及牛奶易引起症状，过量进食往往即引起症状发作。晚期倾倒综合症：性质与早期综合症不同，一般都发生在手术后半年左右，而多在食后2～3小时发作，表现为无力、出汗、饥饿感、嗜睡、眩晕等。预防倾倒综合症的发生，一般认为手术时胃切除不要过多，残胃适当固定，胃肠吻合口不要太大。术后早期应少食多餐，使胃肠逐渐适应。一旦出现症状多数经调节饮食，症状逐渐减轻或消失。6、碱性反流性胃炎：碱性反流性胃炎是胃大部切除后一种特殊类型病变，发病率约为5～35％，常发生于毕罗氏Ⅱ式胃大部切除术后1～2年。临床主要表现为：上腹部持续性烧灼痛，进食后症状加重，抗酸药物服后无效；胆汁性呕吐，呕吐后症状不减轻，胃液分析胃酸缺乏；食欲差，体重减轻，胃炎常引起长期少量出血而导致贫血。胃镜检查显示慢性萎缩性胃炎。这一并发症非手术治疗效果不佳。症状严重应考虑手术治疗。十一、术后处理1、体位：患者术后平卧位，血压平稳后改为半卧位。2、严密观察病情：观察患者的脉搏、呼吸、神志、肤色、尿量、切口渗液情况。3、保持胃肠减压通畅4、禁食和饮食：逐渐由流质到普食过度，少食豆类、牛奶等产气实物，忌生、冷、硬和刺激性食物，注意少食多餐。5、预防感染：注意做好伤口和腹腔引流管的护理。按医嘱给予抗生素预防。6、术后活动：鼓励患者术后早期活动，可促进肠蠕动，预防肠粘连，促进呼吸和血液循环，减少术后并发症。