鲍曼不动杆菌

鲍曼不动杆菌指导老师：李馨ICU学员：解泽目录1鲍曼不动杆菌的简介3鲍曼不动杆菌耐药机制2鲍曼不动杆菌耐药现状4鲍曼不动杆菌感染的治疗3/3/2020鲍曼不动杆菌•属于非发酵菌不动杆菌属的革兰氏阴性杆菌。•有荚膜、菌毛，无芽孢和鞭毛。•有较强的粘附力，易于附着于物体表面。•最适生长温度为35度，有些菌株可在42度生长。•抵抗力强，在干燥的物体表面可存活25天，远远超过其他革兰阴性杆菌假单胞菌目莫拉菌科不动杆菌属3/3/2020鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植呼吸道定植皮肤定植伤口定植胃肠道定植•正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植•鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植NaturePublishingGroup.NaturereviewsMicrobiology.2007;5:939-951*条件致病菌*，在机体免疫力受损时可引起各种感染，感染多见于医院环境的患者3/3/2020鲍曼不动杆菌感染危险因素•长时间住院•入住监护室•接受机械通气•侵入性操作•抗菌药物暴露•严重基础疾病3/3/2020鲍曼不动杆菌主要引起院内感染王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社.2006版不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和败血症最为常见脑膜炎肺炎败血症腹膜炎泌尿系感染3/3/2020鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播人体传染源非生命体传染源患者定植•皮肤•咽喉•腋窝•腹股沟•会阴部•消化道感染患者•肺炎、支气管炎•血流感染•尿路感染•中枢神经系统感染•腹膜炎•皮肤和软组织感染健康护理工作者•经手传染医疗器械•呼吸机•听诊器•监护仪•静脉泵•支气管镜•血压表套袖等医院环境•床垫、床头框架•枕头•窗帘•洗涤槽•垃圾桶•电脑键盘等Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–3393/3/2020•近年，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行，成为全球抗感染领域的挑战。•更是目前我国最重要的“超级细菌”。鲍曼不动杆菌全球流行3/3/2020MDR、XDR、PDRAB定义•抗假单胞菌头孢菌素•抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素•含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂•氟喹诺酮类抗菌药物•氨基糖苷类抗生素以下药物中至少3类抗菌药物耐药的菌株多重耐药MDR广泛耐药XDR是指仅对1～2种对其感染治疗有效的抗菌药物（主要是替加环素和/或多粘菌素）敏感的菌株全耐药PDR指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、替加环素）均耐药的菌株3/3/2020•2012年中国CHINET细菌耐药监测网数据分析•2014年01月吉林大学第二医院细菌耐药监测分析2鲍曼不动杆菌耐药现状3/3/2020参与2012年CHINET耐药监测的医院•复旦大学附属华山医院•天津医科大学天津总医院•华中科技大学同济医学院附属同济医院•中国医学科学院北京协和医院•复旦大学附属儿科医院•上海交通大学医学院附属瑞金医院•中国医科大学附属第一医院•浙江大学医学院附属邵逸夫医院•安徽医科大学第一附属医院•广州医科大学附属第一医院•甘肃省人民医院•新疆医科大学第一附属医院•上海交通大学附属上海儿童医院•卫生部北京医院•昆明医科大学第一附属医院汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.收集国内主要地区13所综合性医院和2所儿童医院2012年1月1日至12月31日临床分离株3/3/2020菌株患者及标本来源呼吸道尿液血液无菌体液伤口脓液粪便生殖道分泌物其他百分比(%)•87.3%的菌株来自住院患者•菌株标本以呼吸道标本为主，占44.4%汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.2012年中国CHINET细菌耐药性监测3/3/2020我国G-菌的检出率逐年上升年份参加实验室监测株数革兰阴性菌(%)革兰阳性菌(%)2005年8227741524466.9753033.12006年12338112306268.21074931.82007年12360012363765.71236434.32008年12362162518469.51103230.52009年14436703100271.01266829.02010年14478503428271.61356828.42011年15592874241571.51687228.52012年15723975204371.92035428.1•2005-2012年CHINET耐药监测结果显示，我国G-菌的检出率逐年上升，G+菌的检出率则逐年下降1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295.2、汪复.中国感染与化疗杂志.2008年;8(1):1-9.3、汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-330.5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-330.8、汪复等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330.3/3/2020不动杆菌检出率的增长趋势2005-2012年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加检出率(%)菌株(株)227743394536001362164367047850592877239713.716.83/3/2020不动杆菌属对大多数抗菌药物的敏感率50%敏感率(%)舒巴坦他唑巴坦•除多粘菌素B和阿米卡星外，不动杆菌属细菌对大多数受试抗菌药物的敏感率为37-45%汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.3/3/20202014年01月吉林大学第二医院细菌耐药监测2014年01月临床共分离非重复的细菌208株各种标本中，以分离细菌数量排序，列于前四位的依次为痰、分泌物、尿液、血液。细菌标本来源3/3/2020临床常见分离细菌的分布eco大肠埃希菌aba鲍曼不动杆菌kpn肺炎克雷伯菌sau金黄色葡萄球菌scn凝固酶阴性葡萄球菌pae铜绿假单胞菌spn肺炎链球菌pma嗜麦芽寡养单胞菌ecl阴沟肠杆菌ent肠球菌属3/3/2020鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药情况哌拉西林氨苄西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶头孢曲松头孢吡肟亚胺培南阿米卡星庆大霉素妥布霉素环丙沙星左氧氟沙星复方新诺明3/3/2020鲍曼不动杆菌的耐药机制鲍曼不动杆菌的耐药机制比较复杂几乎各类抗生素的耐药表型及基因型都在鲍曼不动杆菌上有所表现１、耐药酶或称药物灭活酶的产生２、外膜蛋白的减少缺失或突变３、药物外排泵的形成４、药物作用靶位的改变或受到保护５、可移动遗传元件参与的耐药基因的传递1、凌保东.鲍曼不动杆菌抗生素多重耐药性：耐药机制与感染治疗对策[J].中国抗生素杂志，2010.35（4）：241-2542、吴春阳.鲍曼不动杆菌耐药机制及其对策研究的新进展[J]国际检验医学杂志，2013.343/3/2020对β-内酰胺类抗菌药物耐药机制青霉素类、头孢菌素类、单环-内酰胺类和碳青霉烯•主要是β--内酰胺酶的产生•其他还包括膜孔道蛋白的缺失•外排泵的表达•青霉素结合蛋白改变Β-内酰胺酶：以蛋白顺序分为A、B、C、D四类A类酶为超广谱β-内酰胺酶ESBLs、B类为金属酶、C类为头孢菌素酶AmpC酶、D类为苯唑西林酶(OXA酶)其中D类OXA-23型是造成鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药的主要基因型国内外均有报道外膜蛋白CarO缺失介导碳青霉烯类抗生素的耐药性。2002年阿根廷学者报道3/3/2020对氨基糖苷类抗菌药物耐药抗菌作用机制•主要是产生氨基糖苷修饰酶AMEs即乙酰转移酶（AAC）、磷酸转移酶（APH）、核苷酸转移酶（AAD）•外膜通透性降低•主动外排•靶位突变3/3/2020对喹诺酮类抗菌药物耐药机制•靶点蛋白结构改变主要是DNA旋转酶A亚单位基因gyrA及拓扑异构酶Ⅳ的C亚单位基因(parC)发生了突变•其他还有膜通透性的改变•及药物的主动外排作用3/3/2020可移动遗传元件参与的耐药基因的传递整合子等耐药基因转移单元的参与机制整合子是细菌基因组存在的可移动的遗传物质，可将许多耐药基因整合在一起，由ＤＮＡ和质粒介导，以接合的方式在细菌间传递，甚至是稳定传代，从而形成细菌的多重耐药性。目前已发现的整合子共分为9类，与鲍曼不动杆菌耐药有关的主要是Ⅰ—Ⅲ类。相同的整合子可以携带不同的耐药基因，相同的基因也可出现在不同的整合子上，在抗生素的选择压力下，整合子可不断进化，产生新的耐药表型，再继续传递，周而复始。3/3/2020感染的治疗—治疗原则根据药敏试验结果鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50％或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物联合用药特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药通常需用较大剂量疗程常需较长根据PK/PD理论制定合适的给药方案肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当调整混合感染，结合临床兼顾其他细菌混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌3/3/2020感染的治疗—常用抗菌药物药品名称用法用量备注头孢哌酮舒巴坦3.0gQ8h或Q6h肾功能减退患者，需要调整给药剂量严重感染者可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星联合用药氨苄西林舒巴坦3.0gQ6h严重感染患者于其他抗菌药物联合亚胺培南1gQ8h或Q6h与其他药物联合治疗XDRAB或PDRAB，全球范围内(包括中国)的耐药率在50％以上美罗培南1gQ8h或Q6h中枢神经系统感染，剂量可增至2gQ8h2012年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》3/3/2020感染的治疗—常用抗菌药物药品名称用法用量备注多粘菌素E每天2.5-5mg/kg或每天200-400万U(100万u相当于多黏菌素E甲磺酸盐80mg)分2～4次静脉滴注该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能不全患者特别需要注意肾功能的监测.另外，多黏菌素E存在明显的异质性耐药，需联合应用其他抗菌药物。替加环素首剂量100mg，之后50mgQ12h近期各地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，需根据药敏结果选用。由于其组织分布广泛，血药浓度、脑脊液浓低，需与其他抗菌药物联合应用。3/3/2020感染的治疗—常用抗菌药物药品名称用法用量备注米诺环素（美国FDA100mgQ12h）国内口服片剂首次剂量为0.2g，以后每12小时服用本品0.1g或多西环素针剂100mgQ12h与其他药物联合使用治疗鲍曼不动杆菌阿米卡星/异帕米星0.6gBid；严重感染者且肾功能正常者，可加量至0.8gBid用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好监测血药浓度。利福平在体外及动物体内研究显示，利福平与其他抗菌药物联合对鲍曼不动杆菌具有协同杀菌作用。由于利福平为治疗结核病的主要药物之一，不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗。2012年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》3/3/2020根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物多重耐药(MDR)敏感的β内酰胺类或其他抗菌药非多重耐药鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素为基础的联合治疗XDR/PDRAB鲍曼不动杆菌感染单药治疗方案2012年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》3/3/2020鲍曼不动杆菌感染联合治疗方案两种抗菌药物联合含舒巴坦合剂或舒巴坦＋米诺环素/多西环素/多粘菌素E/氨基糖苷类/碳青霉烯类多粘菌素E＋含舒巴坦合剂或舒巴坦/碳青霉烯类替加环素＋含舒巴坦合剂或舒巴坦/多粘菌素E/氨基糖苷类/碳青霉烯类/喹诺酮类含碳青霉烯类抗生素的联合方案主要用于同时合并多重耐药肠杆菌科