NBI内镜在消化道早癌诊断中应用

NBI内镜在消化道早癌诊断中应用NBI的工作原理NBI，即窄带成像内镜，又称电子染色内镜。通过滤光器过滤掉普通内镜氙灯光源所发出红、蓝、绿中的宽带光谱，选择415nm、540nm的窄带光。415nm的蓝光波长短，穿透粘膜表浅，血红蛋白对光波的吸收峰也位于415nm左右，因而有利于显像消化道粘膜表面腺管开口和表浅血管。540nm的绿光穿透力强，对于粘膜下层的血管显示效果好。NBI显示粘膜表面微细结构和粘膜下血管较传统的白光模式内镜清楚，立体感更强。NBI在临床中应用微小病灶的早期发现与诊断；联合放大内镜观察其细微结构，进一步评价其特性并预测组织病理学结果；作为病灶靶向活检及内镜下治疗的定位手段。NBI在食管癌早期诊断中应用食管癌的毛细血管异常丰富，在病变早期即出现。NBI下显示病变区域呈明显的褐色，与周围正常粘膜有着明显对比。放大观察可以更清晰识别界限，能够观察到在褐色区域内密集增生的上皮乳头内毛细血管袢（intrapapillarycapillaryloop，IPCL）的形态。食管正常粘膜a.白光：能观察到在粘膜下层的粗静脉或者在粘膜肌层上方的树枝状血管网，这是井上医生所说的所谓的血管透见像。b.NBI:经鼻内镜的NBI观察虽然较暗，但还可以充分观察。在白光下能认出的血管透见像，用NBI得不到强调，然而能够看到成褐色网状的上皮乳头内毛细血管袢（IPCL）,但其IPCL的形态还认不出。早期食管癌（粘膜内癌）a.普通光：病变位于自5点钟到8点钟的方向，略有发红，虽然能看到血管失透见，但以普通光观察难以确认。b.NBI:普通光下观察困难的病变，用NBI观察时，褐色区域很容易被认出来。c.染色：经碘液染色，可认出同NBI观察的褐色区域一致的明显的碘不染色区域。d.NBI放大：在NBI放大观察，看到一扩张、蛇形、口径不同、形态不一的IPCL。早期食管癌（SM1浸润癌）a.白光：病变部位在自10点钟到2点钟的方向，看到发红的凹陷型病变。b.NBI：在NBI观察下，此病变的褐色区域可更清晰的被识别出来。c.染色：经碘液染色能清楚地看出明显的不同染色区域，且此区域和在NBI观察到的褐色区域一致。d.NBI放大：用NBI放大观察到IPCL的扩张、蛇形、口径不同、形态不一、延伸，以及部分破坏所见。经ESD病理组织检查，诊断为浸润到SM1的鳞状上皮癌。早期食管癌（粘膜内癌）a.白光：在6点钟方向，看到稍有发红并纵向延伸的凹陷性病变。b.NBI:用NBI观察就可容易的识别出褐色区域。c.碘染色：用碘液染色，可认出同NBI观察时的褐色区域一致的明显的为染色区域。d.NBI放大：NBI放大观察可以看到，IPCL的扩张、蛇形、口径不同、形态不一及延伸。据ESD病理组织结果，诊断为浸润至粘膜上皮内的LPM（粘膜固有层）鳞状上皮癌。病例一70岁、男性/2007年、因早期胃癌做过ESD治疗/2009年、发现早期胃癌在其他部位复发、实施ESD。为ESD2个月后、随访EGD（上消化道内镜检查）中，观察到食管上的NBI褐色区域。本病例要点：胃ESD实施2次，反复做了EGD，但食管病变未发现。初次以NBI观察食管就认出褐色区域，发现食管浅表癌。用H260型内镜无放大观察清晰的看到IPCL,诊断出浸润深度。实施ESD的结果，同术前诊断一致。如下图所示食管中段浅表癌（0-‖b，15mm）a.食管浅表癌的白光观察图像。正常毛细血管像消失，粘膜略有发红，但难以确定为癌。b.NBI图像：能够认出，以4点钟方向为中心的月1/4周的褐色区域病变。c.NBI图像：稍微接近褐色区域，看到扩张的IPCL增生像。将构造强调提高到B8来观察时，看出该扩张增生IPCL的大部分属于井上分类法的V-1型，诊断浸润深度为EP.d.碘染色图像：所观察到的未染色病变区域，同NBI观察时的褐色区域基本一致。病例二60多岁，男性/肝硬变在治疗中/因食管静脉曲张，定期实施EGD/这次经NBI检查出食管浅表癌。本病例特点：有肝硬变和食管静脉曲张，多次实施EGD，但食管癌未发现。以PQ260做NBI观察，可以看到褐色区域，发现食管浅表癌。以PQ260无放大观察中，清楚地看到IPCL,依次可诊断出浸润深度井上分型V-1型。实施ESD，结果同术前诊断一致。食管上段浅表癌（0-‖b，30mm）a.白光：看到正常毛细血管消失，年末稍微发红，但难以认定为癌。b.NBI:可认出以6点钟方向为中心，约1/3周的褐色区域病变。c.NBI图像：稍微接近褐色区域，可看到扩张的IPCL增生现象，把图像强调变更为B8座细致观察，诊断出该扩张增生IPCL大部分属于井上分型V-1型。浸润深度为EP.d.碘染色图像：所观察到的未染色区域病变，同NBI观察时的褐色区域基本一致。病例三60多岁，男性/因感到心窝部不适，以进一步检查为目的实施EGD/这次经NBI查出食管浅表癌。本病例要点：用PQ260筛查，在NBI观察下看到褐色区域，发现食管浅表癌。用白光观察时，也看到粘膜表面略微发红。用NBI观察发现，病变范围比在白光下看到的范围大。食管下段浅表癌（0-‖b，50mm）a.白光：在4点钟方向能看到散在的颗粒状隆起，再其周围有粗糙的发红粘膜。白光观察下认出的病变范围只有1/3周左右。b.NBI:用NBI观察，以白光图像看到的病变为中心，约有半周可认定为病变区域。c、NBI:稍微接近褐色区域可观察到扩张的IPCL的增生图像，把构造强调变更为B6时，仔细观察诊断结果，扩张增生的IPCL大部分属于井上分类的V1-V2型，浸润深度为EP-LPM.d.碘染色图像：所看到的为染色区域病变，同NBI观察时的褐色区域基本一致。e.这是事实ESD后的组织（测绘）图，在术前用NBI及碘染色诊断的范围和实际的肿瘤伸展范围一致。IPCL改变是鉴别癌与非癌组织和诊断癌浸润深度的主要手段。与组织学金标准相比，使用NBI内镜对IPCL的评价预测肿瘤浸润深度的精确性可达85％。IPCL-IV至V2型为高度异型增生及粘膜内癌，是内镜下粘膜切除术(EMR)或内镜下粘膜剥离术(ESD)的绝对适应证。IPCL-V3型是EMR或ESD相对适应证，IPCL-Vn型应选择外科手术治疗。放大内镜下的IPCL分型IPCL分型的种类•井上分型•有马分型•日本内镜学会AB分型IPCL分型的目的•预测病变性质•预测病变范围•预测病变深度最终决定治疗方案井上IPCL分型性状诊断浸润深度诊断病变区域的形成绝对适用相对适用以外科手术为中心的集中治疗正常粘膜的IPCL图像NBI放大：在正常部位，IPCL是从树枝状血管出来，垂直向上的袢状毛细血管（IPCL;褐色的细血管）勉强可以辨认出。IPCLV-1型的典型图像a.白光无放大。在食管中段认出亚全周性的平坦糜烂面。b.NBI无放大。该部位用NBI观察时，褐色区域可清晰地看到。c、NBI接近。能够看出褐色区域有许多肿瘤血管，这些血管是形成褐色色调的主因。d.NBI放大。在褐色区域清楚地看到，IPCLV-1型肿瘤血管。并且褐色色调的形成不仅是异常血管所致，还与病灶内背景的色调变化有关，这是V-1型血管的典型现象。IPCLV-3a的典型病例a.白光无放大。在食管下段发现伴有白苔的浅线状溃疡。还发现浅线状溃疡之间有浅表平坦糜烂面，延伸到食管胃结合处。b、NBI无放大。自12点钟到3点钟方向可看到被夹在白苔之间的褐色区域，该区域延伸到食管胃结合处，就病灶的存在诊断和范围诊断来说，NBI鼻白光优越。c、NBI弱放大。可了解到病变部位是网状的异常血管密集的集合体。d、NBI强放大。在画面靠右下面的大部分3/4区域，发现IPCLV-3a（水平扩张的异常血管）。这是IPCLV-3a的典型表现。此病灶时M2的几率约50%，而余下部位为M3SM1病变几率约为50%。左上面的一部分1/4，可见V-1、V-2的血管，推断该部位为M1/M2病灶。Barrett食管腺癌a、普通内镜图像：发现食管胃结合部（）三角开始食管侧有连续的柱状上皮（Barrett粘膜：全周性2cm，最长3cm）。在1点钟至3点钟方向可看出，伴有皱襞挛缩（箭头）并明显凹凸不整的较高息肉状隆起。b、腚胭脂染色内镜图像：Barrett黏膜全面呈现粗糙颗粒状。在9至3点钟方向伴有粗大颗粒状结节状隆起。c、NBI放大内镜图像：肿瘤几乎累及全部Barrett黏膜。这是该病变部位与肺肿瘤黏膜之间边界部（点线：边界线）的放大内镜图像。在肺肿瘤区域（右侧）可观察到卵圆形棒状的规则黏膜形态及细微血管。另方面，在呈颗粒状隆起的肿瘤区域（左侧）可认出正常粘膜形态的消失、口径不同、形态不一的不平整的细微血管的增生。d、NBI放大内镜图像：用普通内镜难以认出的平坦肿瘤进展部位，用NBI放大内镜观察，能够看到该部位粘膜形态消失和不规则的细微血管。e、NBI放大内镜图像：在息肉状隆起部位看出粘膜形态的消失以及不规则弯曲、蛇形延伸的不平整细微血管的增生，考虑为Barrett腺瘤。Barrett食管腺癌a、普通内镜：发现从食管胃结合部随着柱状上皮岛向口侧延伸的柱状上皮（Barrett黏膜：全周2cm，最长4cm）。b、普通内镜图像：在同食管胃结合部旁边的细长柱状上皮岛（箭头）相接的部位，发现4-5cm大小的隆起性病变。这些病变的隆起起始部较平坦，色调变化也少。c、靛胭脂染色内镜图像：伴有微笑凹陷（箭头）的隆起性病变。d、NBI放大内镜图像：在细长的柱状上皮岛（箭头）右侧，清晰地显示出脑回绒毛状的粘膜微细形态。另一方面，在柱状上皮岛的左侧，由隆起边缘部位起粘膜形态变得模糊不清，扩张血管的增生明显，可认清病变边界（三角）。e、NBI放大内镜图像：在隆起的凹陷部主体，发现口径不同的异性血管不规则蛇形和增生。根据上述情况推测到隆起部位全域的上皮性肿瘤病变。f、ESD标本组织图像：在凹陷部主体发现浸润至粘膜肌层的腺癌（低分化）。另外在隆起部位发现了高分化型腺癌。部分IPCL分型判断TYPEIITYPEIIITYPEIVTYPEV1TYPEV1TYPEV2TYPEV3井上IPCL分型V-3的三个子型V-3b井上IPCL分型的局限有有马IPCL分型的补充IPCL有马分型TYPE4需结合无血管区域大小作判断所谓无血管区域（AVA）指无TYPE4IPCL的空间IPCL有马分型Case1深度预测：m1case2TYPE4还需结合具体的无血管区域大小进行深度判断case3TYPE4中的ML无血管区域：S深度预测：M2CASE4TYPE4中的IB无血管区域：S深度预测：M2-M3CASE5TYPE4中的R更趋简单的IPCL分型日本内镜学会AB分型与井上分型的对应关系结论NBI已在多领域广泛开展，应用范围除消化道外，还包括耳鼻咽喉、呼吸道、妇科内镜与腹腔镜外科等。NBI技术的应用大大提高了食管上皮内癌、Barrett食管、早期胃癌、结肠早期癌的诊断及检出率。谢谢