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肝病患者的麻醉处理滨州医学院附属医院麻醉科前言肝病患者数量多肝脏是体内最大的器官，生理生化功能复杂肝功能障碍病人引起全身性变化麻醉和肝脏相互影响①肝功能障碍时麻醉药物体内过程的改变；②麻醉药物及麻醉操作对肝脏功能的影响。肝脏的生理功能肝病患者的病理生理变化肝功能评估肝病患者的术前准备肝病患者的麻醉处理肝病患者术后注意事项肝脏的生理功能合成功能：白蛋白、纤维蛋白原、α和β球蛋白、凝血酶原、凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、等脂质和脂蛋白排泄功能：胆红素、胆汁酸、色素排泄代谢功能：糖原合成和分解，糖异生，脂类、色氨酸、尿素等代谢免疫功能：损伤及炎症反应蛋白，球蛋白，大部分补体成份肝脏的解毒功能肝脏的解毒方式：氧化、还原、结合、水解、脱氨，以前三种最为重要。Ⅰ相反应。Ⅱ相反应，即结合解毒是物质与肝细胞内所含有的葡萄糖醛酸、硫酸盐、牛磺酸以及甘氨酸结合，变成毒性小而溶解度大的化合物，随胆汁或尿排出。（吗啡的代谢）葡萄糖醛酸来自肝糖原，故增加肝糖原的储备量对解毒功能很重要。肝功能不全的病理生理改变循环系统的改变肝脏由肝动脉和门静脉供血门脉高压：肝组织弥漫纤维化，假小叶及再生结节压迫。肝动脉、肝静脉及肝内门静脉交通吻合门静脉供血减少门-体静脉侧支循环：食管静脉，脐静脉、腹壁静脉，直肠上下静脉肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的特点为高排低阻。血管阻力↓（外周血管扩张，动静脉分流增加激素物质）。扩血管物质：胰高血糖素、铁蛋白、血管活性肠肽等循环容量↑（醛固酮，抗利尿激素↑）动静脉氧含量差↓及静脉氧含量升高对儿茶酚胺的敏感性↓内脏脏器（除肝脏）、肺、骨骼肌和皮肤血流增加肝肾综合征肾血流↓呼吸功能及肺循环的改变肝肺综合征肝硬化患者低氧血症的原因：氧离曲线右移（2，3—DPG含量升高）通气血流比例失调（损伤肺贫氧性肺血管收缩反应）腹水引起通气不足细胞外液体增加导致肺弥散能力下降肺内分流增加：肺内蜘蛛痣，门肺静脉交通，血液及凝血功能改变肝硬化患者Hct降低，由于血容量增加或由于胃肠道出血而下降。维生素B12及其它维生素的缺乏，可导致巨细胞性贫血也是常见的。溶血性贫血的发生率亦高。大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改变。最常见的是血浆VII、V、X和II（凝血酶原）因子减少。纤维蛋白原也通常减少。肝功能衰竭由于凝血因子合成减少导致PT及APTT延长。蛋白质代谢的改变低蛋白血症，影响了麻醉药的体内代谢过程，血中与血浆蛋白结合的药物浓度相对减少，游离药物浓度增多，从而增强药物的作用，所以术中应适当减少药物的用量。在球蛋白增高的患者，可使药物的敏感性降低，如非去极化肌松药与球蛋白结合增多，药理活性部分减少，药效减弱。碳水化合物代谢的改变肝脏起到稳定血糖的作用。低血糖：肝内糖原储备↓，葡萄糖-6-磷酸酶破坏，胰岛素↑（灭活减少，血内胰高血糖素刺激分泌增多）糖耐量降低：存在胰岛素的对抗物（生长激素，胰高血糖素及游离脂肪酸）血中乳酸和丙酮酸增多：辅酶A不足电解质代谢的改变1.低钾血症①肝细胞对醛固酮灭活减弱②腹水形成致有效循环血量减少，反射性醛固酮分泌增加③术前利尿剂应用④输注葡萄糖使钾离子转移到细胞内。2.低钠血症肝病时有效循环血量减少→抗利尿激素分泌过多或与抗利尿激素灭活减少→水潴留。3.低磷血症和低钙血症。Darnis等在120例暴发性肝炎伴昏迷的病人中，发现入院时77%病人血游离钙降低，29%有低磷血症。肝功能不全时降钙素灭活减少。激素代谢的改变许多激素在肝脏内灭活醛固酮、抗利尿激素、雌激素激素运载蛋白在肝脏合成甲状腺素结合蛋白，运皮质激素蛋白等肝脏解毒功能的改变肝病影响肝脏的药物代谢：①通过血流灌注的改变而使药物代谢发生异常，例如通过侧支分流，使门脉血中药物逃避肝细胞的代谢。②肝病损害了肝脏代谢药物的能力，如肝脏混合功能氧化酶的活力的改变。③血清白蛋白合成减少，药物同血浆蛋白结合率降低，从而使药物在体内的分布、代谢或排泄也发生改变，而易发生药物中毒。神经系统改变肝性脑病：严重肝病引起，中枢神经系统功能失调。表现：性格改变、行为失常、扑翼样振颤，意识错乱、睡眠障碍，精神错乱、昏迷原因：氨中毒，假性神经递质，氨基酸失衡，γ-氨基丁酸肝功能评估肝脏的功能十分复杂，肝功能检查多，但不能反映全部肝功能。对于具体的病人应当有针对性地进行合理选择。现有肝功能试验的不足：①肝脏有较丰富的储备功能和代偿能力。②肝脏的功能是多方面的，每一种肝功能试验只能反映某一侧面。③肝功能试验大都是非特异性的，其它非肝脏疾病亦可引起异常反应。④肝功能试验结果可受操作方法、仪器、试剂、pH、温度以及操作者等多种因素影响。临床常用的肝功能指标蛋白质代谢肝脏是合成白蛋白的唯一场所。血清白蛋白水平降低还可见于：营养摄入不足，消耗过多，丢失增多。胆红素代谢肝细胞损伤时可升高,也可见于胆道疾病,溶血等。血清酶学的改变ALT，AST，GGＴ，ALP，LDH等ALT的特异性比AST好。当ALT正常10倍，肯定有肝损害；AST/ALT的比值：越大，肝损害越严重；还可鉴别肝病：酒精肝２,慢乙肝1，可能有肝纤维化或肝硬化ALP升高还可见于胆汁淤积，骨骼发育GGT正常10倍，多由就酒精肝、肝内、外淤胆，原发性肝癌饮酒，药物，外伤等影响凝血酶原时间PT延长，是肝功能异常的早期预测指标之一。PT延长，维生素K又无法纠正，预示肝功极差。定量肝功能试验染料排泄试验，药物代谢，MEGX试验（常用于肝移植或指导利多卡因的个体化用药）“胆酶分离”，ALT逐渐下降，而胆红素进行性升高，预示肝细胞大量坏死肝功能损害的估计*μmol／L×0.05847=mg/dL34.2～51.3μmol／L评分标准A级：总分5～6者，肝功良好。B级：总分7～9者中等。C级：总分10分以上者，肝功差。肝病患者的术前准备与肝病无关的一些疾病，如急性阑尾炎、创伤、胃肠道穿孔等，尽量采用对肝无害的麻醉药和麻醉方法肝脏疾病本身的继发病需行手术治疗，则应积极进行以“保肝”为主的术前准备：①加强营养，给予高蛋白、高碳水化合物，低脂肪饮食，口服多种维生素。糖的补充，不仅供给热量，还可增加糖原贮备，有利于防止糖原异生和减少体内蛋白质的消耗。②改善凝血功能。紧急情况下可以静脉注射维生素K1，作用时间快(3小时起效)，效果好。③血浆蛋白低者，输给适量血浆或白蛋白。（总蛋白﹤45g/L，白蛋白﹤25g/L或白、球蛋白比倒置）。争取血清总蛋白60g/L，白蛋白在30g/L以上。④贫血病人，可多次少量输血，争取血红蛋白高于120g/L。⑤有腹水者，待腹水消退后稳定两周后手术。必要时于术前24-48h内行腹腔穿刺，放适量的腹水，改善呼吸功能。⑥术前1-2日，给予广谱抗生素治疗，以抑制肠道细菌，减少术后感染。⑦根据手术切除范围，备血。术前用药镇静、镇痛药多经肝脏代谢降解，麻醉前用药减量。苯巴比妥钠、地西泮、异丙嗪、氟哌利多均可用。对个别情况差或处于肝性脑病前期的病人，术前仅给阿托品和东莨菪碱即可。肝病患者的麻醉处理麻醉实施不同的麻醉方法各有其优缺点根据手术的类型，结合病人肝功能不全等具体情况作全面考虑。选用对肝脏毒性和血流影响小的药物。术中管理更为重要（术中供氧、补充血容量、纠正酸中毒、维持循环稳定等）。硬膜外阻滞血压，凝血功能全身麻醉“氟烷性肝炎”应用氟烷后发生原因不明发热、黄疸，或在中年肥胖女性短期内（28天）使用过氟烷的患者，以及有活动性肝炎及严重肝功能衰竭者，以避免用氟烷。异氟烷、七氟醚在体内代谢极低，肝毒性很小肝病病人对肌松药常有异常反应，对肌松药的拮抗性增强和肌松作用延长。肝脏疾患时，泮库溴铵的消除相分布容积增大，消除半衰期延长，作用时效因而延长。维库溴铵为肝脏大量摄取并排泄，肝硬化时其作用时效延长。阿曲库铵和琥珀胆碱经肝代谢而降解失活。肝硬化时其作用时效延长。食管胃底静脉曲张患者，气管插管防止误入食管，引起大出血硬膜外复合全身麻醉神经阻滞酯类局麻药主要由血浆及肝内胆碱酯酶水解酰胺类局麻药在肝内氧化代谢麻醉对肝功能的影响麻醉主要通过改变肝血流量影响肝功能收缩压≥80mmHg时，肝脏自身调节可使肝血流量维持不变引起肝血流量减少的因素：缺氧，酸碱平衡失调，正压通气，右心衰竭，手术部位等。术中管理维持血流动力学稳定,尽可能维持有效的肝血流以保持肝脏氧供需平衡,保护支持肝脏的代谢。肝硬化肝叶切除,海绵状血管瘤等大手术时，除常规监测外,还需以下监测:有创动脉测压，动脉血气中心静脉穿刺及CVP监测尿量体温肌松监测心输出量及心指数心前区多普勒可监测有无空气栓塞TEG术中输血肝脏手术可能大量失血，非恶性肿瘤的患者可用自体血回输。大量输血时注意事项：输血速度大于30mL/kg/h时，会发生低钙血症肝功不全的患者清除枸橼酸盐的能力下降，枸橼酸中毒可导致心肌抑制。大量输血导致低体温，输血前加温。大量输血的另一个严重的并发症是凝血功能的改变。稀释性血小板减少，凝血因子丢失输血量达血容量1.5倍时,可出现显著的血小板减少血常规检查不能反映血小板的功能，TEG可快速分析整体凝血功能。肝病患者术后注意事项肝病患者非肝脏手术术后，应密切观察病人的心、肺、肾、肝情况，注意血压、脉率、呼吸、体温、心电图、血生化和尿的变化。肝脏手术术后除按腹部大手术处理外，还要进行以下处理：2~3天内禁食，胃肠减压，防止肠胀气，增加肝细胞氧供。使用广谱抗生素以防感染。每日给以200~250g葡萄糖，每100g葡萄糖加入维生素C500mg和胰岛素16~20u必要时补充氯化钾。调整水、电解质，酸碱平衡。每日注射维生素K20~40mg，改善凝血。保持腹腔引流通畅。防止血性液体（或染有胆汁）积存。术后镇痛，尽量避免使用对肝脏有损害的药物（如巴比妥类或冬眠药物等）。应用硬膜外PCA更为理想。术后鼓励和帮助病人咳嗽，防止肺部并发症。术后定期复查肝功能，并对出院病人进行定期随访。对切除半肝以上或合并肝硬化者，术后保肝治疗，术后2周内应给予适量的血浆或白蛋白。术后3~5天内，每日给予氢化可的松100~200mg，这样即有利于肝脏修复和再生，也有利于病人恢复。