肝病用药护理

肝病用药护理陈桂兰•肝病病人的用药宜简化，用药种类不宜过多，因为大多数药物都在肝脏解毒，而患肝病时，药物的代谢和清除都受到影响，所以用药要从简。•不滥用药物如吗啡、苯巴比妥类、磺胺类及氯丙嗪等药物，以免加重肝损害。联合用药的种类与不良反应的关系————————————————————联合种类不良反应发生率(%)————————————————————0-5种3.56-10种1010-15种2816-20种54——————————2222——————————•据不完全统计，能够引起不同程度肝损害的药物至少有二百种以上，并且近年来，许多报道证实某些中药如：黄药子、苍耳子、千里光等，也可以造成肝损害；•如用药不辨证，在肝炎活动期误用温补药物，也会使肝损害加重。而肝损害的形成，一方面是药物直接或代谢过程中的产物引起肝脏病变；另一方面是诱发变态反应性肝病。•此外不同体质，不同年龄的人，药物引起的肝损害也不一。•肝病主要可以分为两类：病毒性肝病和非病毒性肝病。病毒性肝病有分为：甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎。非病毒性肝病包括：脂肪性肝病、药物或毒物性肝病、酒精性肝病、新陈代谢异常性肝病•病毒性肝炎（viralhepatitis）由多种肝炎病毒引起的一组传染病•以肝脏炎症和坏死病变为主•甲型肝炎和戊型肝炎主要表现为急性肝炎•乙、丙、丁型肝炎：慢性肝炎→肝硬化→重型肝炎/肝细胞癌肝病科用药–抗病毒类–中成药类–免疫调节药类–利胆溶石类–抗肝纤维化类–肝性脑病类–肝细胞保护类•一般按功效可以把肝病用药分为：•降酶为主退黄为主解毒为主肝细胞膜保护中成药类降酶类甘草酸制剂常用品种甘草酸二胺(体甘草酸)——甘利欣、天晴甘平复方甘草酸单胺(β体甘草酸、半胱氨酸、甘氨酸)——强力宁、苷力康、美能等复方甘草适应症：各种急性、慢性肝脏疾病(慢性乙型肝炎,慢性丙型肝炎,急性肝内胆汁郁积、肝硬化、药物性肝病)各种皮肤疾病(湿疹,接触性皮炎…)不良反应：停药后易反弹；需监测血压、血钾、血钠。护理：•监测血压、血钾、血钠，严重低血钾、高钠血症、高血压者禁用。•观察患者有无血压升高，原有高血压患者密切监测。•有无全身浮肿、倦怠、肌肉痛、等。•调节滴数，给药后，需保持患者安静，密切观察患者状态。退黄为主•思美泰®•熊去氧胆酸思美泰内源性氨基酸，普遍存在于机体所有组织生物活性仅次于ATP在肝脏经腺苷蛋氨酸合成酶催化蛋氨酸而成参与两大重要生化反应-----转甲基和转硫基思美泰用途——特异性治疗肝内胆汁郁积—病毒性—毒物性、药物性—酒精性—自身免疫性—代谢性、妊娠性注意：中枢：兴奋、昼夜节律紊乱胃肠：烧心感•观察患者睡眠情况，必要时加用安神助眠的药•观察患者胃肠道反应情况。必要时加用胃粘膜保护药。护理熊去氧胆酸（口服）•适应症胆固醇性胆结石。原发性胆汁淤积性肝硬变，原发性硬化性胆管炎。胆汁返流性胃炎。•不良反应治疗期可引起胆结石钙化，软便。•禁忌症急性胆系感染、胆道梗阻、孕妇及哺乳期妇女。解毒为主•还原型谷胱甘肽（GSH）•硫普罗宁还原型谷胱甘肽（GSH）适应症：各种肝脏疾病(病毒性肝炎,肝硬化,脂肪肝,酒精性肝病,药物性肝病)化疗辅助治疗外科手术心脏传导阻滞肾衰副作用：皮疹凯西莱--硫普罗宁适应证：–治疗各种急性\慢性肝病(改善肝功能以及临床症状)–脂肪肝,酒精性肝病,药物性肝病–减轻化疗\放疗的副作用–升白细胞–肝中毒••1、过敏反应：上市后收集的1560例报告中，有79例为过敏性休克，有1例死亡，临床也发现较多过敏反应。•2、皮疹、皮肤发红、皮肤瘙痒荨麻疹等。•3、出现恶心、呕吐、腹痛腹泻、胃胀气。•用药前仔细询问有无过敏史，用药中注意观察有无不适，若有过敏症状立即停用。护理肝细胞膜保护•水飞蓟素•多烯磷脂酰胆碱•多烯磷脂酰胆碱——经典的细胞膜保护剂(酒精肝Ⅰ,非酒精肝Ⅱ-1,病毒肝)•我国是乙肝大国，一般无症状HBsAg携带者占8％—10％。有2000-3000万慢性活动性肝炎和肝硬化病人，就是由于大部分患者没有系统接受抗病毒治疗的结果。•对于乙型和丙型病毒性肝炎,抗病毒治疗是根本的治疗方法•提醒：别一味追求所谓“转阴”疗法•提醒：把握好抗病毒治疗时机患者常见误区：不加检查并自行购药治疗，稍有好转就停药•提醒：慢性乙肝较难治愈，要有长期治疗的思想患者常见误区：反正乙肝治不好干脆不治了外用中药导致皮肤和肝损害民间土方延误病情导致重型肝炎所致大块坏死口服抗病毒药不良反的护理•肾功能损害•疲乏胃肠道反应(腹部不适上腹痛腹泻恶心胃部不适)鼻咽炎头晕皮疹脱发肝区痛自发流产失眠实验室检查异常(ALTCPK和ALP升高中性粒细胞和白细胞减少)护理•1、治疗中及时监测疗效，在拉米夫定治疗开始后每2周或每月检测一次肝功能，病情改善后可延长；每3个月检测一次HBeAg、抗-HBeAg和HBV-DNA;每年检测一次HBsAg。如有DNA阳转，ALT升高，则考虑出现耐药变异株。2、心理护理：指导病人正确对待疾病，保持豁达乐观的心情，战胜疾病。3、注意休息，避免过度劳累，不能剧烈运动4、饮食清淡宜消化，吃一些新鲜蔬菜、新鲜水果，尤其是西瓜清热利湿。菜肴以煮蒸为宜，尽量少吃炒菜（炒菜油腻不易消化）。5、抗病毒药不能随意停药或增减量，定期复查DNA。6、定期检测肝肾功能7、按时服药重点宣教•告诉病人抗病毒药不是一种可以根治乙型肝炎的药物病人必须在有乙肝治疗经验的专科医生指导下用药不能自行停药。•本品对妊娠妇女的安全性尚未确立对动物的生殖研究表明它没有致畸性对雌性和雄性的生殖能力也没有影响当给妊娠家兔服用相当于人类治疗剂量的药物时可增加早期胚胎死亡的机会拉米夫定可通过被动转运穿过胎盘新生动物体内的血清药物浓度与母体和脐带内的相似目前尚无本品用于孕妇的资料因此服药期间不宜妊娠•在耐药的预防和治疗方面：1、强调要严格掌握治疗适应证；谨慎选择核苷（酸）类药物；治疗中密切监测、及时联合治疗；一旦发现耐药，尽早给予救援治疗；以及尽量避免单药序贯治疗。2、对于接受拉米夫定治疗的患者，最担心是会耐药，新指南指出，一旦检出基因型耐药或HBVDNA开始升高时就加用阿德福包酯联合治疗，抑制病毒更快、耐药发生较少、临床结局较好，故不必过分害怕。国内常用抗病毒药物特点比较DNA抑制血清学转换耐药变异每周花费（元）拉米夫定较高一般较高￥110.00阿德福韦一般一般较低进口￥149.00国产￥80.00*恩替卡韦最高一般最低￥273.00替比夫定很高最高所有NAs中较高￥189.00普通干扰素最低较高无国产￥250.00*长效干扰素较低最高无￥1200.0注射长效干扰素每周一次短效干扰素•隔天一次(1)血液和淋巴系统异常淋巴结肿大贫血和血小板减少白粒细胞减少(2)内分泌异常甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进(3)精神和神经系统异常记忆力障碍味觉改变感觉异常感觉迟钝震颤情感障碍情绪改变神经过敏攻击意识性欲减退阳痿(4)眼部异常视物模糊眼干眼部炎症眼痛(5)心脏异常心悸(6)呼吸胸部和纵膈异常上呼吸道感染咽痛鼻炎鼻咽炎鼻窦充血肺充血胸部紧缩感劳累性呼吸困难鼻出血(7)胃肠道异常胃炎腹胀口干口腔溃疡牙龈出血牙龈炎唇炎便秘(8)皮肤和皮下组织异常皮肤疾病皮疹湿疹牛皮癣荨麻疹光过敏反应多汗盗汗(9)骨骼肌结缔组织和骨骼异常骨痛背痛颈部疼痛肌肉痉挛肌肉无力骨骼肌疼痛(10)全身异常和注射局部反应流感样疾病不适嗜睡寒颤潮热虚弱单纯疱疹胸痛主要不良反应注射部位发红瘙痒甚至坏死脱发•1.治疗前要对病人进行认知教育和解释，说明治疗的目的和治疗过程中可能发生的种种问题，争取患者的理解和配合，提高治疗的依从性。•2．严密监测和处理患者的不良反应，制定随访计划，定期随访不动摇。•3．处理好各种不良反应，包括必要时减量、对症处理或终止治疗。•（1）流感样症状的处理：发热时可给予乙酰氨基酚或其他解热镇痛药，干扰素用药时机掌握在就寝前或者傍晚给药或休息日给药；多饮水，吃平衡膳食。•（2）头痛的处理：服用镇痛药，尽量避免强光和噪声，不饮酒、少食富含酷氨酸和苯丙氨酸的食物，限制咖啡因的摄入，保证每日足够睡眠及充足的水分。•（3）发热、乏力、肌肉疼痛的处理：干扰素注射前口服对乙栈氨基酚，或其他非处方退热药，就寝前或者傍晚给药，使患者在睡眠中度地发热期；冷敷、热水浸泡或理疗、按摩。•（4）失眠或兴奋的处理：保持良好的睡眠卫生习惯，规律的作息时间，睡前保持放松状态，有睡意时才睡觉，限制午睡时间；定期进行锻炼，限制咖啡因的乙醇的摄入。•（5）脱发的处理：避免用损发产品、电吹风机、束发带和每日洗发；使用柔和的洗发剂和护发剂；避免染发和烫发，留短发或者戴假发。•（6）食欲减退的处理：保持良好的口腔卫生，适当的休息和锻炼；少量多餐，多食水果、蔬菜。•（7）注射局部反应的处理：注射前冰敷注射部位至产生麻木感；注射部位消毒，待乙醇干燥后再注射；药物达到室温后注射，以45°~90°进针；不要搓揉注射部位；交替部位注射。•（8）抑郁症的处理：治前评估心理健康稳定性，预测治疗期间症状的强度，根据抑郁的严重程度，调整干扰素剂量或停止治疗，需要时可以酌情给予抗抑郁药。•（9）甲亢的处理：暂停干扰素治疗，适当给予甲亢药物治疗，疾病稳定后可谨慎继续治疗。不宜使用干扰素人群•1）肝病病情严重的病人。•2）白血球和血小板低于2.0-3.0×109/L的病人。•3）曾患有自身免疫性疾病的病人。•4）有精神障碍、癫痫、抑郁病病史及其他中枢神经功能紊乱的病人。•5）有严重心脏病或其他严重疾病而不能忍受本药之不良反应者。•6）肝功能严重失代偿患者。•7）在宫内感染或者产时感染乙肝病毒的婴幼儿。•口服降低门脉压力的药物：1、心得安：国内常用量每次10～20mg，每日3次或每次40mg，每日2次。应从小量开始，递增给药。2、硝酸酯类：如消心痛每次5～10mg，每日2～3次，极量每次20mg。3、钙通道阻滞剂：如心痛定每次10～20mg，每日3次，急症给药可舌下含服。肝硬化病人的用药•利尿剂治疗：主要使用安体舒通和速尿。使用安体舒通和速尿的比例为100mg：40mg。开始用安体舒通100mg/天，速尿40mg/天。如利尿效果不明显，可逐渐加量。利尿治疗以每天减轻体重不超过0.5公斤为宜，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征。腹水渐消退者，可将利尿剂逐渐减量。螺内酯（安体舒通）•醛固酮受体拮抗剂，作用于远端肾小管，排钠保钾。它是肝硬化腹水的初始治疗药物。初始剂量为100mg/d可逐渐加量至400mg/d利钠效果要3-5天起效。比襻利尿剂如呋塞米利钠和利尿效果好。•副作用：大多数副作用与抗雄激素的作用有关。如男性性欲下降、阳痿、乳房发育和女性月经不规则。另一个重要的副作用是高钾血症，限制了其在腹水中的应用。呋塞米（速尿）•袢利尿剂，有明显利钠和利尿作用。单用于肝硬化疗效不佳，常与螺内酯合用，可增加利钠效果。•初始剂量40mg/d，每2－3天加量一次，最大剂量不超过160mg/d。•大剂量使用常会引起严重电解质紊乱和代谢性碱中毒，要谨慎。谢谢