2016颅脑外伤指南解读及延伸

美国颅脑外伤处理指南解读及延伸重型颅脑损伤(TBI)处理指南是由脑外伤基金会、美国神经外科协会、神经外科代表大会共同完成的，其主要是用来管理GCS3～8分的患者。一、去骨瓣减压（新，Ⅱ级）弥漫性sTBI患者无实质性占位，且ICP大于20mmHg持续15分钟，且对一线治疗无效患者，不推荐使用双额DC改善预后，但是，该术式可降低ICP并缩短ICU住院时间。sTBI开颅去骨瓣建议大骨瓣减压（不小于12×15cm或直径15cm）二、预防性低体温没有充分证据证明低体温（＜35℃）与病死率显著降低有关。（Ⅲ级）不推荐早期（2.5h内）使用短疗程（48h）的预防性低体温治疗。隆德概念认为需避免低体温而江基尧教授［1］认为亚低温（32-35℃，因个体需要维持2-14d）可以降低颅内压，减轻脑水肿，降低TBI的死残率。1、江基尧。颅脑创伤临床救治指南（修订版）。第二军医大学出版社，2003，103。三、高渗性治疗ICP升高时，甘露醇0.25-1.0g/kg（即50kg患者62.5ml-250ml）是有效的，低血压(BP90mmHg)避免使用。（Ⅱ级）在未监测ICP时，甘露醇限用于小脑幕切迹疝或神经功能进展性恶化(排除颅外原因)。（Ⅲ级）甘露醇是降低脑外伤患者ICP的有效药物。目前的证据水平对于高渗盐水治疗外伤性颅内高压的浓度、应用指征、使用方法难以作出推荐意见。注：隆德概念：避免低钠血症，允许性的高血钠150mmol/L四、脑脊液引流（新，Ⅲ级）较之间断引流，零点水平在中脑平面的连续脑室外引流可更有效地降低ICP可考虑在伤后12小时内，对初始评分小于6分患者行脑脊液脑室外引流，以降低ICP五、过度通气不推荐预防性的过度换气(PaCO225mmHg)。推荐过度换气作为临时控制ICP升高的措施。sTBI后24小时内因常常存在脑缺血，目前不主张此间期应用过度通气方法。如果应用过度通气，就须监测SjvO2或PbrO2隆德概念：机械通气维持PaCO234-38mmHg可使用短暂的过度通气（＜2min），以快速降低过高的ICP六、镇静镇痛镇痛剂和镇静剂是常用的控制ICP的管理策略：尽管不能改善预后，但对控制高ICP有利。不推荐预防性应用巴比妥类药物诱导EEG下的爆发性抑制。对于正规药物及手术治疗无效患者，推荐大剂量的巴比妥类药物治疗控制颅内高压。异丙酚可用于控制高ICP，但是不能改善6个月预后及病死率。大剂量异丙酚可能会增加死亡率。隆德概念推荐使用咪达唑仑镇静镇痛。七、激素不推荐应用激素改善预后和降低ICP。sTBI患者应用大剂量甲泼尼龙与病死率增加有关，一般禁用。（Ⅰ级）伤后5-7d内对于不能主动进食患者给予基础热量补偿。何种营养途径为好尚无定论。（第三版）推荐经胃-空肠营养以降低呼吸机相关性肺炎的发病率。（新，ⅡB）八、营养九、预防感染为减少呼吸机相关性肺炎，不推荐口腔护理使用聚维酮碘，其可能增加畸形呼吸窘迫综合征的风险。（ⅡA）早期气管切开，可以减少机械通气的时间；但是，它并不能改变病死率和院内获得性肺炎的发生率。（Ⅱ级）抗菌剂包被的导管可能预防脑室外引流引起的导管相关感染。（Ⅲ级）脑室置管或ICP监护都应在严格的无菌下进行、管道系统应密闭、尽可能减少操做和冲洗常规定期更换引流管或对脑室外引流预防性使用抗生素并不能减少感染的发生早期气切或拔管并不改变肺炎发生率，但前者可减少机械通气时间。十、预防深静脉血栓形成建议使用弹力袜或间歇充气装置压缩(IPC)，应持续使用到患者能够活动。低分子量肝素(LMWH)或低剂量普通肝素应该与机械装置同时使用预防血栓，但有引起颅内出血增加的风险。用药的时间及剂量并没有足够的证据进行推荐。十一、预防癫痫抗癫痫药物减少早期癫痫发作（PTS）(外伤7d内)发病率，早期PTS不影响预后。不推荐预防性使用苯妥英钠或丙戊酸钠防止晚期外伤后PTS。大于1周的常规预防性抗癫痫药物是不推荐的。如果发生晚期PTS，应该参照新发癫痫的标准处理。在效果及药物毒性方面，与苯妥英钠相比，尚无充足的证据推荐左乙拉西坦用于预防早期PTS。十二、监测及阈值BP及SaO2监测及阈值ICP监测及阈值CPP监测及阈值脑氧监测及阈值BP及SaO2避免收缩压BP90mmHg（预测预后最强的独立危险因素）。（Ⅱ级）避免SaO290%或PaO2＜60mmHg。（Ⅲ级）ICP监测可减少在院和伤后两周死亡率。监测指征：有异常头颅CT表现(CT提示：血肿、挫伤、肿胀、脑疝或基底池受压）的sTBI。（Ⅱ级）有正常的脑CT表现的sTBI，入院时如果有以下2项及以上：（Ⅲ级）年龄超过40岁单侧或双侧瘫痪BP90mmHg。ICP放置的位置：脑室引流管外接传感器是最准确、便宜、可靠的ICP监测方法。脑实质内光纤传导检测法虽可提供类似上述的ICP信息，但其价格昂贵、数值容易浮动、监测期间无法校对；蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外监测准确性较差。ICP的阈值治疗阈值ICP＞22mmHg应该治疗以降低ICP。（ⅡB）隆德概念：对于25-40mmHg的高颅压患者，可考虑使用脑脊液引流治疗。若仍然高，才行大骨瓣切除减压。注：可结合ICP、临床、头颅CT表现用于治疗决策。（Ⅲ级）CPP监测及阈值可以减少两周死亡率。维持CPP位于60-70mmHg；脑灌注压最佳极小阈值尚不清楚，可能取决于患者的自身调节功能。隆德概念：CPP维持在60-70mmHg，最低可降至50mmHg（儿童40mmHg）使用容量扩增维持脑灌注压大于70mmHg时，避免使用侵袭性的操作。脑氧监测及阈值SjvO2≤50%orPbrO2≤15mmHg是低限；SjvO2orPbrO2监测可反应脑氧合程度；PbrO2低值（10-15mmHg）且持续＞30min与高死亡率相关。脑微透析，热弥散探头，TCD，NIS等监测方法能否对sTBI病人有用，目前没有足够的证据。