米氮平的临床疗效总结

米氮平的临床疗效总结中国·山西·康宝生物制品股份有限公司学术部米氮平抗抑郁药:第一代分类举例机理疗效副作用过量毒性TCAs丙咪嗪阿咪替林再摄取抑制剂+++MAO-Itranylcy-promine马氯贝胺单胺氧化酶抑制剂+++作用范围广SSRIsOthers氟西汀曲唑酮5-HT再摄取抑制剂5-HT2阻断剂++----选择性抗抑郁药:第二代分类举例机理疗效副作用过量毒性分类举例作用机理疗效副作用过量毒性SNRI万拉法新NA/5-HT再摄取抑制剂++-NaSSA米氮平NA/5-HTa2-阻滞剂+--作用更广抗抑郁药:第三代米氮平NAcellbody5-HTcellbodypresynapticNAneurona2-autoreceptorpresynaptic5-HTneuronpostsynaptic5-HTneurons5-HT15-HT25-HT3postsynapticNAneuronnoradrenalineserotonina2-heteroreceptormirtazapinevesticlea2-autoreceptora1-adrenoreceptor起效快为什么重要？•SSRI起效时间比米氮平至少慢一周•起效慢增加病人痛苦及自杀的危险性•起效快减少治疗费用•病人对抗抑郁药的印象得以改善起效时间可以测量？得出结论之前，要考虑以下问题：•起效快的定义是什么?•评估或测量的方法是什么？决定起效的条件:•定义一个有临床意义的变化•治疗头两周用更频繁的评估来观察早期疗效•用安慰剂来控制非特异性因素•足量治疗米氮平与SSRIs试验设计米氮平vs氟西汀1米氮平vs帕罗西汀2米氮平vs帕罗西汀3米氮平vs西汰普兰4米氮平vs舍曲林5入组评分HAMD-1721Depressedmood2HAMD-1718HAMD-1718MADRS22HAMD-1718病人群In-andoutpatientsIn-andoutpatients65yearsorolderIn-andoutpatientsIn-andoutpatients病人数量ITTgroup60-63127-123126-120136-133171-168治疗周期6weeks6weeks8weeks8weeks8weeks1Wheatleyetal,19982Benkertetal,20003Schatzbergetal.,ECNP20004Leinonenetal,19995Kennedyetal,ACNP2001米氮平与SSRIs–荟萃分析总分下降50%HAMD-17orMADRS(ITT-LOCF)010203040506070week1week2week4week6米氮平（n=619）SSRIs(n=607)*p0.05***Responderrate[%]DataonfileNVOrganon米氮平与SSRIs–荟萃分析缓解率HAMD-177orMADRS12(ITT-LOCF)051015202530354045week1week2week4week6Mirtazapine(n=619)SSRIs(n=607)*p0.05(1-wayANOVAwithfactortreatment)**Remitterrate[%]DataonfileNVOrganon起效试验目的比较米氮平和舍曲林在300个抑郁症门诊或住院病人中的起效(HAMD-17从基线的绝对改变)病人在基线的特点米氮平舍曲林女性(%)55.761.5平均年龄(岁)41.541.5HAMD评分25.124.2MADRS评分30.930.7CGI-严重程度4.74.7试验的药物治疗米氮平舍曲林•平均治疗期间(天)48.550.9•平均日剂量(毫克)38.392.7HAMD总分:从基线的绝对改变(ITT,LOCF)-20-15-10-500471014*DaysHAMD:从基线的改变284256***米氮平舍曲林*p0.05起效试验米氮平vs.舍曲林结论(1)以前的回归性分析得出的结论得到了证实•米氮平起效更快即使是严重的抑郁症病人也如此•起效快的结论在各种分析中得到证实•米氮平恢复男性和女性病人的性功能两种方法的不同：•Kaplan-Meier:第一次改善：(发应/有效/缓解)•Stassenetal:第一次持续性改善：(发应/有效/缓解)早期疗效方法(Kaplan-Meier1958,Stassenetal1993)米氮平与SSRIs–荟萃分析生存分析(Kaplan-Meier,ITTgroup)HAMD-17/MADRS评分下降50%时01020304050607080901000123456Mirtazapine(n=620)SSRIs(n=607)Logrank-Test:p=0.0014DataonfileNVOrganon米氮平与SSRIs–荟萃分析生存分析(Stassen,ITTgroup)Timeto50%sustainedresponseonHAMD-17/MADRS01020304050607080901000123456Mirtazapine(n=620)SSRIs(n=607)Logrank-Test:p=0.0132DataonfileNVOrganon米氮平与SSRIs–荟萃分析生存分析(Kaplan-Meier,ITTgroup)TimetofirstRemissiononHAMD-17(7)orMADRS(12)01020304050607080901000123456Mirtazapine(n=620)SSRIs(n=607)Logrank-Test:p=0.0145DataonfileNVOrganon什么样的起效才能称为真正抗抑郁疗效?•所有量表的早期改善？•一或多个因子的早期改善？•抑郁症核心症状的早期改善如Bech因子？米氮平与SSRIs–荟萃分析01020304050DepressedMood(=0)Anxiety/SomatizationRetardationSleepdisturbanceBechDepressionFactorSSRIs(n=474)mirtazapine(n=483)DataonfileN.V.Organon*p0.05TotalHAMDScore******-6-5-4-3-2-1050%respondersonHAMD-17afterweek1预测1早期疗效(Benkert2001)•治疗中,HAMD减分率大于20%预测在治疗第4周和第6周的疗效的准确度（敏感性）为：米氮平:97%帕罗西汀:91%•在大多数病人中，早期的改善(头2周的治疗)是第4周及第6周疗效的先决条件预测2早期疗效(Benkert2001)•使用米氮平治疗2周内及帕罗西汀3周内，病人如果没有改善（HAMD-17减分率小于20%)：那么以后的治疗似乎疗效也不好•临床试验荟萃分析表明：米氮平起效比SSRI(氟西汀，西汰普兰，帕罗西汀，舍曲林）更快•米氮平的早期疗效与镇静作用无关•回顾性研究的结论已经得到证实：米氮平与舍曲林的前瞻性研究证实米氮平起效更快结论关于起效抑郁与睡眠抑郁症病人的睡眠障碍•睡眠对抑郁症病人很关键•超过80%的抑郁症病人有睡眠障碍•抑郁症病人的睡眠结构的特点：–REM潜伏期缩短–REM期延长–睡眠效率下降–第3and4睡眠减少Thase1999抗抑郁药对睡眠的疗效•不同抗抑郁药对睡眠的作用迥异•SSRIs刺激5-HT2受体是导致睡眠障碍的一个因素•早期改善睡眠增加病人的依从性•持续失眠导致白天的工作效率下降Thase1999REM时间REM潜伏期睡眠质量TCAsorMAOIsSSRIsSNRIs奈法唑酮--米氮平Thase1998抗抑郁药的睡眠疗效睡眠疗效：米氮平vs.SSRIs(HAMD-17FactorVI;LOCF)-2.5-2-1.5-1-0.50Bl12346WeeksHAMD-17FactorVI:changefrombaselinemirtazapine(n=187)fluoxetine/paroxetine(n=186)Dataonfile,NVOrganon******p0.05睡眠疗效：米氮平vs.venlafaxine(HAMD-17FactorVI;LOCF)-4-3-2-10012345678WeeksHAMD:changefrombaselinemirtazapine(n=78)venlafaxine(n=79)DataonfileN.V.Organon*****p0.05*•90%以上的抑郁症病人伴有失眠•5-HT2阻断：从主观和EEG测量两方面改善睡眠•阻断5-HT2的抗抑郁药，如米氮平，非常适合伴有失眠的抑郁症病人：增加3，4期睡眠，REM潜伏期延长及睡眠效率结论：抗抑郁药的睡眠疗效性功能使用SSRIs性功能发生情况•Montejo(1997):54-65%(n=344)in81%persistentatmonth6•Modell(1997):67-86%(n=107)meantreatmentduration5-14months•Philipp(2000):58-68%(n=268)meandurationoftreatment5months0510152025ScreenBL123456Femalen=12Malen=7从SSRI换到米氮平后性功能改善情况WeeksGelenbergetal,2000*p0.001*SexualDysfunctionHealthySexualFunction高剂量米氮平或舍曲林对性功能的改善情况女性病人323436384042444648CSFQtotalscoreMirtazapine30mg/day(n=61)Sertraline100mg/day(n=28)Dataonfile,NVOrganonBL14284256DaysNORMALSEXUALFUNCTIONING高剂量米氮平或舍曲林对性功能的改善情况男性病人36384042444648CSFQtotalscoreMirtazapine30mg/day(n=49)Sertraline100mg/day(n=21)***Dataonfile,NVOrganonBL14284256DaysNORMALSEXUALFUNCTIONING讨论抑郁伴有…米氮平SSRI失眠(80%)首选次选嗜睡(20%)不选选用自杀倾向选用不选或和合用安定类激越/焦虑首选次选Benkert2002讨论抑郁伴有…米氮平SSRI体重减轻首选次选担心体重次选首选性功能选用不选Benkert2002讨论抑郁伴有…米氮平SSRI老年病人，心血管疾病选用QT-延长慎用,TdPVT,有必要ECG监测胃肠道症状选用当心老年病人胃肠道出血药物合用选用慎重Benkert2002谢谢