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上消化道出血实习生次旺卓嘎内一概论•定义：1.上消化道出血是指十二指肠韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。2.大量出血一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。其主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。病因临床上上消化道出血的病因很多其中最常见的是消化性溃疡，其他病因有肝硬化胃底静脉曲张破裂急性糜烂性出血性胃炎胃癌等。•1.食管疾病：食管炎、食管癌、食管贲门粘膜撕裂症等。•2.胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜脱垂、急性胃扩张。4全身性疾病:再障性贫血DIC系统性红斑狼疮过敏性紫癜等3.胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡。临床表现一、呕血与黑粪1.黑便（由于血红蛋白中的铁与硫化物结合形成硫化铁时粪便发黑表面光泽故而呈柏油样便）2.幽门以上出血常有呕血；幽门以下大量出血可反流出现呕血，（咖啡色）3.呕吐物及黑便隐血试验均呈强阳性。二、失血性周围循环衰竭1.轻度：神志清楚、痛苦表情、头昏、心悸、口渴、肢冷、心率快100次/分、收缩压正常或升高，舒张压升高，脉压缩小，尿量正常，失血估计在20％((800ml)以下。2.重度：休克状态：烦躁/神志不清、四肢湿冷等，SBP70mmHg、脉压差20mmHg、脉速而细弱或摸不清、心律120次/分，尿少或无尿，失血一般在40％（1600ml）以上。3.中度：介于轻度与重度之间。•三、发热•1.24小时内出现低热，T38.5•2.持续3-5天；（应排除其它并发症如肺感染）•四、氮质血症（肠源性）1.多于出血后数小时开始升高，24-48小时达峰；3-4天后正常相关检查•1化验检查测血红蛋白、白细胞、及血小板计数、网织红细胞、肝功能、肾功能、大便隐血实验•2内镜检查:是目前临床上确定上消化道出血病因的•首选方法，•3X线钡餐造影检查目前主张X线钡餐检查应在出血已经停止及病情基本稳定数天后进行，不宜做为首选病因诊断的检查方法。•4选择性动脉造影适用于内镜检查无阳性发现或不适宜做内镜检查者。诊断上消化道大量出血诊断的确立呕血、黑便失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性（一）.上消化道大量出血的早期识别1.早期出现急性周围循环衰竭的征象，无呕血及黑粪2.及时直肠指检（二）.排除消化道以外的出血因素1.呼吸道出血：肺结核、支器官扩张、肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血。2.口、鼻、咽喉部出血。3.进食引起的黑粪。消化性溃疡并出血消化性溃疡活动性出血空肠嵴溃疡合并出血治疗•一般急救措施1.卧床休息2.保持呼吸道通畅3.吸氧4.禁食5.重症监护等•积极补充血容量•判断病情轻重1.晕厥、血压下降和心率增快；2.收缩压90mmHg(或较基础压下降25%);3.血红蛋白70g/L或血细胞比容25%.补充血容量防治代谢性酸中毒是抢救失血性休克的关键！以输入新鲜全血为最佳，根据病情需要可以用低右、糖盐水、碳酸氢钠等药物，避免大量库存血。•止血措施(一）食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗：药物止血及凝血因子的补充：缩血管药物：血管加压素，生长抑素扩血管药物：硝酸甘油，酚妥拉明联合用药：血管加压素+硝酸甘油或酚妥拉明护理•（一）护理评估•1详细询问呕血的持续时间、次数、量、颜色及有无混杂食物，黑便的次数、量等。•2伴随症状及出血诱因的评估；如有无腹痛、腹胀、黄疸、腹水、其他部位出血及头晕、出冷汗、口渴、无力、等。出血的诱因；如暴饮暴食、吃油煎的粗硬食品或刺激性食物，酗酒、服药、过度劳累等。•3既往病史；有无溃疡病史（如有无慢性、周期性、节律性腹部疼痛）、肝病及血液病史、服药史（如服用水杨酸制剂、皮质激素、消炎痛等）及酗酒史等，以明确出血原因。•4心理评估出血后病人有无紧张不安、焦虑、恐惧、悲观等心理反应•（二）身体评估•1生命体征；有无脉搏细弱、血压下降、心率加快、心律不齐、呼吸急促甚至呼吸困难。•2精神和意识状态；有无精神萎靡、烦躁不安、意识模糊。•3皮肤和甲床色泽；肢体温度或是湿冷，尿量多少。•(三)有关检查•了解血常规、血小板、红细胞压积、尿量及体重的变化，注意血清电解质的变化–（二）护理诊断•1组织灌注量的变化•2恐惧•3潜在的并发征•4有窒息的危险•（三）护理计划及评价•1休息与体位•2治疗护理•3心理护理•4密切观察病情•5饮食指导•护理措施•1引起上消化道出血的病因及诱因。•2饮食指导：应定时进餐、避免过饥、过饱；避免粗糙食物；避免刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、浓茶等；避免使用过冷过热食物。•3戒烟、戒酒•4避免服用某些药物；如阿司匹林、激素类等•5妥善安排日常生活，避免劳累、精神紧张、保持乐观情绪•6尊医嘱服药•7定期复查•健康教育；应帮助患者或家属掌握有关疾病的病因及诱因，预防，治疗知识，以减少自发出血的危险。告知病人一定要遵医嘱用药，注意合理饮食，戒烟戒酒，保持心情乐观，避免长期精神紧张。如出现呕血或黑便时卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位避免吸入气管，及时就诊。慢性病定期门诊随访。