82妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)张媛2013.10.29GDM的定义妊娠合并糖尿病有两种情况，一种为原有糖尿病（diabetesmellitus,DM）的基础上合并妊娠，又称糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，称为妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)。GDM的发病率糖尿病孕妇中90%以上为GDM，糖尿病合并妊娠者不足10%GDM发生率世界各国报道1—14％。我国GDM发生率1%—5%，近年有明显增高趋势。GDM患者糖代谢多数于产后能恢复正常，但将来患2型糖尿病机会增加。妊娠期的生理特点o空腹血糖低而餐后血糖高o肾糖阈下降o抗胰岛素作用增强所以单凭空腹血糖或尿糖难以查出糖尿病。糖尿病对妊娠的影响对孕妇的影响1.高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产率达15%-30%2.发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2-4倍3.感染4.羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多10倍5.巨大儿发生率明显增高，难产、产伤、手术产、产后出血6.易发生糖尿病酮症酸中毒7.GDM孕妇再次妊娠时，复发率高达33%-69%糖尿病对妊娠的影响对胎儿的影响1.巨大儿发生率高达25%-42%2.FGR-胎儿生长受限，发生率21%3.流产、早产4.胎儿畸形糖尿病对妊娠的影响对新生儿的影响1.新生儿呼吸窘迫综合征2.新生儿低血糖GDM的临床表现妊娠期有三多症状：多饮、多食、多尿外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作孕妇体重大于90Kg大多数GDM患者无明显临床表现GDM的诊断妊娠24-28周及以后，对所有未被诊断为糖尿病的孕妇进行75gOGTT检查。GDM的诊断注意事项试验前三天正常饮食，正常体力活动。试验前晚，晚餐后禁食至少8小时至次日晨（最迟不超过上午9时）。受试前静坐半小时，全过程不可吸烟及活动，抽取空腹静脉血，5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml，从喝第一口糖水开始抽取服糖后1小时、2小时静脉血，测血浆血糖值（氧化酶法）。GDM的诊断75gOGTT诊断标准：空腹及服糖后1、2小时血糖值分别为5.1-10.0-8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。GDM的诊断医疗资源缺乏地区：建议妊娠24-28周首先检查空腹血糖（FPG）：FPG≥5.1mmol/L，直接诊断为GDM4.4mmol/L≤FPG＜5.1mmol/L，尽早做OGTTFPG＜4.4mmol/L，，暂不行OGTT。GDM的诊断具GDM高危孕妇，首次OGTT正常，必要时妊娠晚期重复OGTT。GDM高危因素：孕妇年龄大于35岁、妊娠期超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征；糖尿病家族史；不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形、羊水过多史、GDM史；妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌病者。糖尿病合并妊娠的诊断1.FPG≥7.0mmol/L2.糖化血红蛋白≥6.5%3.伴典型高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L若无高血糖症状，任意血糖≥11.1mmol/L，需次日复测1或2确诊，不建议孕早期OGTT。GDM的分期A1：经控制饮食，FPG＜5.3mmol/L，餐后2小时血糖＜6.7mmol/L。A2：经控制饮食，FPG≥5.3mmol/L，餐后2小时血糖≥6.7mmol/L。GDM的White分级及处理方案组别起病年龄病程血管病变治疗A任何任何无60-90%饮食控制B≥20岁10年无胰岛素治疗C10-19岁10-19年无胰岛素治疗D10岁20年良性视网膜病变胰岛素治疗E10岁≥20年盆腔动脉硬化胰岛素治疗F任何任何肾病胰岛素治疗H任何任何临床冠心病胰岛素治疗R任何任何增殖性视网膜炎胰岛素治疗T有肾移植史胰岛素治疗处理1.糖尿病患者可否继续妊娠：未经治疗的D、F、R级糖尿病不宜妊娠。2.器质性病变轻、血糖控制良好，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。3.妊娠前开始严格控制血糖。糖尿病孕妇的管理妊娠期血糖控制满意标准：无明显饥饿感，控制血糖3.3-5.3mmol/L，餐后2小时4.4-6.7mmol/L，夜间4.4-6.7mmol/L。医学营养治疗：保证妊娠期热量营养需要，避免饥饿性酮症出现。药物治疗：胰岛素酮症酸中毒的处理：监测血气、血糖、电解质、胰岛素分娩时机不需胰岛素治疗的GDM孕妇，无母儿并发症，严密监测到预产期，未临产者采取措施终止妊娠。需胰岛素治疗的GDM孕妇，血糖控制好，妊娠38-39周终止妊娠；血糖控制不满意者及时收入院。有母儿合并症者，血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、FGR、胎窘，适时终止妊娠。必要时促胎肺成熟。分娩方式糖尿病不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。选择性剖宫产手术指征：伴微血管病变、巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常、血糖控制不好、死胎死产史，适当放宽剖宫产指征。阴道分娩应注意减少产妇体力消耗，缩短产程避免创伤性难产手术注意无菌操作，防感染预防产后出血阴道分娩应注意减少产妇体力消耗，缩短产程避免创伤性难产手术注意无菌操作，防感染预防产后出血分娩期处理减少产妇体力消耗，缩短产程避免创伤性难产手术注意无菌操作，防感染预防产后出血防止新生儿低血糖