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癌痛的治疗李嘉诚基金会广西医科大学一附院宁养院钟进才晚期癌症病人的常见身体症状（312例）%疼痛(中度↑)72.4疲乏倦怠92.3消瘦90.7食欲不佳72.6恶心呕吐48.7肢体水肿36.2%便秘27.9贫血24.4呼吸困难22.8咳嗽21.8胸水11.9腹水7.7中国肿瘤临床与康复2004，11（1）：91-93晚期癌症病人的身体照顾控制身体不适症状至最低整洁的需要饮食合适大小便处理能活动睡眠安适环境适合癌痛的全面评估明确癌症的诊断、了解治疗情况以及目前存在的问题。相信患者的主诉，了解疼痛的发病时间、部位、数目、程度、性质、和病期、持续性或间断性、加重或减轻因素、疼痛的治疗史（用药、效果、副作用）、疼痛对患者和家属的影响。分析确定癌痛患者疼痛的原因身体因素：（1）由癌症侵犯引起（80%）（2）与癌症治疗有关（10%）（3）与癌症相关（8%）（4）与癌症无关（8%）必须明确有无肿瘤相关急症：如病理性骨折、肠梗阻、肠穿孔、脑转移等。社会-心理因素：如恐惧、愤怒、抑郁、焦虑、孤独等。疼痛程度评估程度分级法（VRS）：0级:无痛。1级（轻度）：虽有疼痛但能忍受。2级（中度）：疼痛明显，不能忍受。3级（重度）：疼痛剧烈。无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度012345678910数字分级法（NRS）目测模拟法（VAS）：—————————————————无痛最激烈疼痛完整的癌痛诊断癌症诊断疼痛原因(身体因素、心理社会因素)部位疼痛程度癌痛的治疗（一)抗肿瘤治疗放疗：化疗：手术：中医中药：（二）控制感染药物在癌痛治疗中的地位与作用1983年我国吗啡消耗量是7kg/年，2002年为253kg/年（人均0.195mg）。虽有很大进步，但与发达国家相比（人均22.28mg），仍有很大差距。0500100015002000250030002001年2002年2003年2004年用量（g）2001-2004年广西医科大学一附院吗啡用量规范化的药物止痛治疗癌痛的三阶梯止痛原则止痛药物的剂量滴定初始处方举例注意事项常见不良反应的处理骨转移疼痛的处理爆发性疼痛的处理神经病理性疼痛的处理三阶梯镇痛原则非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药2、无创给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节轻度疼痛一线药物二线药物或当疼痛控制不佳时难治性疼痛椎管内使用阿片类±可乐定±局麻药选择性神经阻滞神经毁损术氯胺酮完全镇静阿片类持续性疼痛持续释放（长效）突发性疼痛即释（短效）±NSAIDs±辅助性药物扑热息痛阿司匹林±辅助性药物改良后的癌痛阶梯治疗方案止痛药物的剂量滴定癌痛＞7→｛应用短效阿片药吗啡片10-30mgq4hATC,吗啡片5-15mgprn预防便秘、恶心教育、心理治疗}24h后再评估癌痛4－6→{滴定短效阿片药或阿片复方剂路盖克片1-2＃q4hATC路盖克片1/2-１#prn或吗啡片5-10mgq4hATC吗啡片2.5-5mgprn其他同上}24-72h后再评估癌痛1-3→{可单用NSAID}24-72h后再评估止痛药物的剂量滴定（2）再评估疼痛程度＞7→{评估诊断再滴定短效阿片药，ATC和prn均增加50－100％心理社会支持}24h再评估4－6→{评估诊断再滴定短效阿片药，ATC和prn剂量均增加25－50％心理社会支持}24-72h再评估3——{评估诊断，再滴定短效阿片药，ATC和prn剂量均增加25％}24-72h再评估止痛药物的剂量滴定（3）直到疼痛程度≤2，将ATC的即释片改为缓释片，即释片备用辅助用药心理社会支持治疗处理药物不良反应定期的再评估癌痛治疗的初始处方举例：重度疼痛（疼痛评分为7－10分）处方一：盐酸吗啡片10－30mgq4hATC盐酸吗啡片5-15mgprn处方二：美菲康片30mgq12hATC盐酸吗啡片10mgprn处方三；多瑞吉贴剂2.5mg外贴q72h盐酸吗啡片10mgprn中度癌痛（疼痛评分为4－6分）处方一：盐酸吗啡片5－10mgq4hATC盐酸吗啡片2.5-5mgprn处方二：路盖克片1－2＃q4hATC路盖克片1/2－1＃PRN处方三：双克因片60-120mgq12hATC路盖克片1-2#prn轻度疼痛（疼痛评分≤3）处方一：扑热息痛片0.5-1tid处方二：芬必得1＃q12h处方三：路盖克片1＃q4hATC路盖克片1/2－1＃prn如应用即释片止痛，则临睡前可增加50－100％的剂量服用。常见不良反应处理恶心呕吐便秘头晕尿潴留过度镇静、嗜睡幻觉、精神错乱呼吸抑制身体依赖性与耐受性精神依赖恶心呕吐发生率约30％，是可耐受的副作用，多数病人在4－7天后逐渐缓解。原因：阿片类止痛药副作用、便秘、化疗、放疗、高钙血症、脑转移、脑血管意外。预防：在使用阿片类药物时应常规给予。胃复安或吗丁啉治疗：轻度：胃复安重度：舒必利、氟哌啶醇等。必要时可肌注或静脉用地塞米松和胃复安，连用一周。如经治疗后，呕吐仍持续超过一周，可考虑应用恩丹西酮止吐。必要时停药改用其他药物如多瑞吉透皮贴剂。便秘：发生率90－100％，是阿片类药物不可耐受的副作用。预防：(1)多喝水，进食高纤维食物，适当活动。(2)缓泻剂：在使用阿片类药物应常规给予番泻叶片2＃qd-tid或果导片２＃qd-tid处理：(1)评估原因和程度。(2)应用番泻叶、开塞露或灌肠治疗。（3）如经各种措施治疗后而便秘仍顽固，可考虑换药或停药。过度镇静、嗜睡原因：剂量偏大、并用镇静剂、有脑转移、高钙血症、年老体弱者等。注意：部分病人因为长期疼痛，无法睡眠，十分疲惫，药物充分止痛后可能睡眠较长时间，并非过度镇静，要仔细鉴别。预防：按阶梯使用止痛药，初次剂量要适当，剂量以25－50％逐渐增加，尤其对老年及高危病人。治疗：减少剂量。减少镇静药物剂量或停用镇静药。换药，如将多瑞吉贴剂换为吗啡片。用兴奋剂：咖啡因、苯丙胺、利他林等。幻觉、精神错乱少见。常见于老人、高钙血症患者。处理：氟哌啶醇如情况严重，必要时可停药头晕发生率约１５％为自限性症状，多数病人可在5-6天后减轻.处理：卧床休息应用维生素Ｂ６、浓茶、咖啡因可减轻症状。必要时停药呼吸抑制这是阿片类药物最严重的副作用，但癌痛是阿片类药物呼吸抑制最好的拮抗剂，在充分的镇痛之前，很少发生明显的呼吸抑制。原因：多见于原有肺功能障碍、初次应用阿片类药物且剂量过大、剂量增加幅度过大、疼痛已迅速缓解者。临床表现：针尖样瞳孔呼吸频率小于8次/分。预防：对有肺功能障碍，如慢性哮喘、上呼吸道梗阻者应忌用；对肺气肿患者应慎用。初次应用阿片类药物应从小剂量开始，高危病人增加的幅度要小。首次应用阿片类药物或增加剂量时要注意观察。治疗：纳络酮0.2-0.4mg靜脉注射，可2小时重复。可并用呼吸兴奋剂。注意有些药物半衰期较长，期间必须维持解救治疗并密切观察。身体依赖性和耐受性所谓身体依赖性也就是停药时产生戒断症状；而耐受性则是重复使用止痛药物时其药效下降。这两种均是正常的药理学反应，不应影响止痛药物继续应用。预防：防止戒断症状：停药时应逐渐减量，按每三天50%递减，直到每日少于60mg时才停药有规律给药（按时给药），可减少耐药的出现；而按需要给药，则极易形成耐药。精神依赖即成瘾性，也就是心理依赖。用止痛药物治疗癌痛时绝少发生，据统计少于万分之一，故完全不用担心。我院4年近1900例病人，用药最大剂量吗啡720mg，最长达2年半，未发现成瘾。其中肺癌脊柱转移720mg用二年，手术后疼痛减轻自行减量这是因为应用阿片药物的目的是止痛，与吸毒的经验不能等同另外目前主要是控释片，血药浓度平稳，无峰谷现象，因此不易成瘾。神经病理性疼痛的药物治疗临床表现特点：感觉过敏与异常疼痛。其性质有灼痛、电击样痛、麻木样痛、紧缩感、坠胀感、里急后重感等。处理：单纯应用阿片类药效不佳，应合理应用辅助药物：如抗惊厥、抗抑郁类药、糖皮质激素电击样、抽搐样痛：卡马西平灼痛、麻木样痛：阿米替林、马普替林、百忧解等。