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鼻咽癌广东省中医院耳鼻喉科李云英一、咽的应用解剖咽的范畴：上起颅底，下达第6颈椎平面，长约12cm。前通鼻腔、口腔和喉，后壁与椎前筋膜相邻，下端相当于环状软骨下缘与食道口连接。分为三部分：鼻咽、口咽和喉咽。咽的应用解剖鼻咽：?鼻后孔?腺样体?咽隐窝园枕咽鼓管咽口概述鼻咽癌(carcinomaofnasopharynx)是指发生在鼻咽部的以血涕、鼻塞、耳鸣耳聋、头痛、颈部淋巴结肿大为主要症状的恶性肿瘤。祖国医学对鼻咽癌的认识：鼻咽癌是西医的病名。属于中医学的“颃颡岩”范畴。“失荣”、“上石疽”、“真头痛”。鼻咽癌的发病情况：鼻咽癌是恶性程度较高的肿瘤，为我国多发肿瘤之一，它的发病率居耳鼻咽喉恶性肿瘤之首。1、地区分布：据统计，全世界鼻咽癌的病例有80%在中国，而我国尤以广东、广西、湖南、福建、台湾等省为高发地区。2、人群分布：性别：男﹕女=3﹕1年龄：国内报道最小3岁，最大90岁，以40—60岁为多见。[中医病因病机]鼻咽癌的发生与机体内、外各种致病因素有关。每因正气虚弱，脏腑功能失调，邪毒乘虚而入，逐渐结聚成癌。内因：脏腑功能失调，肺、脾、肝、肾。外因：气候、环境、不良嗜好、不良刺激等。一、气血凝结二、痰浊结聚三、火毒困结四、正虚毒滞↗气滞血瘀脉络瘀阻↗肝受伤：肝气郁结郁久化火痰火互结↘肝气犯脾痰气交结气滞情志不遂→血瘀→交结痰浊成块↘脾受伤：运化失健→水湿内停痰浊困结↗过食辛辣炙煿↘饮食内伤脾胃受伤→热毒蕴结→上结孔窍↘发霉腐败有毒↗正气不足→正不胜邪→邪毒结聚→日久成块掌握：重点掌握鼻咽癌的主要临床表现和诊断要点.熟悉：熟悉该病的主要治疗方法。了解：了解鼻咽癌的基本摡念及其发病的主要病因病机[病因与发病机制]鼻咽癌的病因未完全明确，可能与病毒感染，环境因素及遗传因素等有关。1．病毒感染：主要为EB病毒感染。2．环境因素：环境因素也是诱发鼻咽癌的一种因素。3．遗传因素：鼻咽癌具有一定的种族易感性和家族聚集性。4、其他[病理]1原位癌(carcionmainsitu)上皮细胞已有癌变，但基底膜完整，鳞状和柱状上皮均可发生原位癌，但也可源于大圆型细胞。2浸润癌（invasivecarcinoma)分为微小浸润癌，鳞状细胞癌，腺癌，泡状核细胞癌和未分化癌。（１）微小浸润癌（invasivemicarcinoma)基底膜受癌细胞侵袭出现断裂，但浸润范围不超过光镜下（400倍）的一个视野。（2）鳞状细胞癌(squeamouscellcarcinoma)1)高度分化鳞状细胞癌腺癌(well-differentiatedsqueamouscellcarcinoma)2）中度分化鳞状细胞癌(moderately-differentiatedsqueamouscellcarcinoma)±3）低度分化鳞状细胞癌(poorly-differentiatedsqueamouscellcarcinoma)(3)腺癌(adenocarcinoma)：极为少见，尤其在鼻咽癌的高发区。1）高度分化的腺癌(well-differentiatedadenocarcinoma)2）中度分化的腺癌(moderately-differentiatedadenocarcinoma)3）低度分化的腺癌(poorly-differentiatedadenocarcinoma)(4)泡状核细胞癌(vesicularnucleuscellcarcinoma)：由于形态较特殊，且放射治疗后预后较好等特点，而列为独立的类型。（5）未分化癌(undifferentiatedcarcinoma)。鼻咽癌好发于咽隐窝、鼻咽顶后壁及鼻咽侧壁，早期可见鼻咽部局部粘膜粗糙不平，呈肉芽组织状或小结节状肿物。肿瘤逐渐发展可呈菜花型、结节型、溃疡型或粘膜下型等不同类型。鼻咽癌对机体的破坏示意图：Ⅱ-Ⅶ颅神经受累←颅内→颅内占位性病变↑颅底骨质破坏↑鼻部破坏↖∣↗咽部间隙眼部破坏←鼻咽癌对鼻咽本部的破坏→Ⅸ-Ⅻ颅神经受累耳部破坏↙∣↘颈淋巴结转移↓远处转移[临床表现]一、鼻出血：鼻咽癌早期即有易出血倾向，常表现为回吸性痰中带血或擤鼻时鼻涕带血，晚期表现为大出血。二、鼻塞：肿瘤阻塞后鼻孔而出现鼻塞，多为单侧性。当肿瘤增大而阻塞双侧后鼻孔时，可出现双侧性鼻塞。三、耳鸣、耳阻塞或听力障碍：肿瘤压迫咽鼓管口所致，常引起该侧耳鸣、耳闷阻塞及听力障碍或伴有鼓室积液。四、颈淋巴结肿大：鼻咽癌患者以颈淋巴结肿大为首发症状的约占l／2。（1）部位：胸锁乳突肌前缘上1/3段。（2）肿块特点：无痛，质较硬，活动度差。颈淋巴结转移率高达70％—80％。五、头痛：多为偏头痛，是由于肿瘤破坏颅底，累及三叉神经或其他颅神经所致。早期为间歇性头痛，晚期为持续性剧痛，部位固定，头痛偏向患侧，多见于颞部、顶部或枕部。六、眼部症状：是鼻咽癌侵犯眼眶或累及三叉神经眼支或视神经所致，可出现眼球突出、活动障碍、复视、视力下降、视野缺损等。七、脑神经症状：肿瘤经破裂孔进入颅内或破坏颅底骨质进入颅中窝，压迫邻近组织，出现各种脑神经症状，常见侵犯第V脑神经、第VI脑神经，继而可累及第IV、第III及第II脑神经。肿大的颈深部淋巴结也可能压迫穿出颅底的第IX、第X、第XI及第XII脑神经，出现软腭麻痹、吞咽困难、声嘶、伸舌偏斜等。而第I、第VI、第VIII脑神经受损甚少。八、远处转移：是鼻咽癌患者治疗失败和死亡的主要原因之一。远处转移主要以骨、肺、肝较多见，且常为多个器官同时发生。鼻咽癌远处转移后可出现受损器官的相应症状。[实验室和其它检查]一、间接鼻咽镜检查：可在鼻咽部发现病灶。（1）好发部位：鼻咽侧壁（咽隐窝）、顶后壁。（2）外型：结节型、菜花型、溃疡型、浸润型、粘膜下型。二、纤维鼻咽镜检查：能全面仔细地观察鼻咽部，可行照相、录像及活检。三、X线检查四、CT检查五、MRI检查六、血清学检查鼻咽癌患者EB病毒特异性抗原的抗体水平明显高于其他恶性肿瘤患者及健康人，在鼻咽癌的诊断上有实用价值。（一）IgA／VCA抗体检测：1．作为辅助诊断指标、人群筛查手段及早期诊断。2．可作为复发与转移追踪观察的指标之一。（二）IgA／EA抗体检测：EA抗体在鼻咽癌患者主要是抗D成分抗体，罕见于正常人，而在鼻咽癌患者则有特异性。（三）癌细胞的EBNA检测：应用抗补体免疫酶法检测鼻咽癌细胞和鼻咽脱落细胞中的EBNA，阳性率达100％。七、组织病理学检查（一）鼻咽活检：1．经口腔的鼻咽活检法。2．经鼻腔的鼻咽活检法。3．鼻内窥镜下鼻咽活检法。（二）穿刺活检：1．鼻咽穿刺活检。2．颈淋巴结穿刺活检：在1％的Pmcain局部浸润麻醉下，用细针作颈部淋巴结穿刺活检。（三）颈淋巴结活检：在暂时找不到原发病灶的情况下，为了确定颈部淋巴结的性质(如炎症性、结核性或恶性肿瘤)，可作颈部淋巴结活检，以便进一步寻找原发灶，从而确定诊断。[诊断与鉴别诊断]一、诊断本病的早期发现，早期诊断最为重要.但鼻咽癌发生部位隐蔽，早期症状不明显，因此,要结合1.病史2.临床症状3.仔细检查鼻咽部.4.可疑病例须及时施行活检.5.影像学检查.6.血清学检查.鼻咽癌的临床分期鼻咽癌的临床分期标准迄今国内外尚未能取得统一的标准。现将我国常应用的：1.1979年长沙分期标准.2.欧洲各国采用的1987年修订的UICC分期标准.3.闵华庆1992年提出的鼻咽癌新分期.TNM分期I期II期III期IV期长沙分期法(1979年)T—原发癌To未见原发癌T1肿瘤局限于鼻咽腔或两壁交界处的局限性病灶T2肿瘤侵犯两个壁以上，但未超腔T3原发癌超腔，有颅神经侵犯或颅底骨破坏之一者T4有T3的两项以上者N一颈淋巴结转移No未摸到颈淋巴结肿大Nl颈深上组有活动的肿大淋巴结，小于3×3cmN2颈深上部位以下至锁骨上有淋巴结转移，或肿大淋巴结活动受限或固定N3颈肿大淋巴结大于8x8cm，或锁骨上窝有转移M-远处转移Mo无远处转移M1有远处转移的证据临床分期组合I期TlN0M0II期T2N0M0，T0—2N2M0III期T3N0，TlNlMO，TO—3：N2MOIV期T4NOMO，T0-4N2—3MO，TO—4N3MO，M1UICC分期法(1987年)：T—原发癌T1肿瘤局限于鼻咽腔一个壁T2肿瘤侵犯鼻咽腔的2个壁或2个壁以上T3肿瘤侵犯鼻腔和／或口咽部T4肿瘤侵犯颅底和／或颅神经受累N-颈淋巴结NO未触及颈淋巴结N1同侧触及单个淋巴结，直径3cmN2a同侧触及单个淋巴结，直径3cm，但不超过6cmN2b同侧触及多个淋巴结，直径不超过6cmN2c触及淋巴结，直径小于6cm或两侧触及有淋巴结N3触及淋巴结直径大于6cmM-远处转移M0无远处转移Ml有远处转移临床分期组合I期TlNOMOII期T2NO—1MO，TO—2N1MOIII期T3N0—2MO，TO—3MOIV期T4NO—1M0，T1-4N2M0，T1-4N0—3；Ml闵华庆，鼻咽癌临床新分期(1992年)T—原发癌T1局限于鼻咽腔内T2局部浸润：鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯。T3颈动脉鞘区肿瘤占据，单—前组或后组颅神经损害，颅底、翼突区、翼腭窝。T4前后组颅神经同时损害，副鼻窦、眼眶、海绵窦、颅内、颞下窝、直接浸润第1、2颈椎。N-颈淋巴结NO未触及肿大淋巴结N1上颈淋巴结，直径＜4cm，活动N2下颈淋巴结，直径4—7cm或运动受限N3锁骨上区淋巴结，或直径＞7cm，或固定及皮肤浸润M-远处转移M0无远处转移Ml有远处转移临床分期组合：IT1N0M0IIT2N0-1M0；T0-2N1M0IIIT3N0-2M0；T0-3N2M0IVaT4N0-3M0；T0-4N3M0IVb任何T、任何N、M1鼻咽癌的临床分型鼻咽癌的发展过程有一定的倾向性和规律性。按照其扩展途径和播散，临床可分为III型。I．上行型：肿瘤主要侵犯脑神经和（或）破坏颅底骨质，出现脑神经受累的症状，无颈淋巴结转移。II．下行型：主要表现为颈淋巴结转移，无脑神经受累表现，也没有颅底骨质的破坏。III．上下行型：有脑神经受累或颅底骨质破坏及颈淋巴结转移。二、鉴别诊断(一)鼻咽部病变：1．鼻咽血管纤维瘤：好发于青年男性，有反复出血病史。此瘤作鼻部活检易造成大出血，须慎重考虑。可作IgA／VCA与IgA／EA检测，以及动脉造影作鉴别。2．鼻咽结核：鼻咽可见肉芽样隆起，表面有粘膜糜烂、溃疡，与癌肿难以区分，可作鼻咽活检以明确诊断。3．鼻咽腺样体：腺样体位于鼻咽顶壁，中央有多条纵形沟状隆起，表面光滑，亦见有结节状增生，腺样体重度炎症表面可有糜烂，需作活检确诊。4．鼻咽囊肿：好发于鼻咽顶壁正中部，表面隆起、光滑，用活检钳触之有囊性感，咬破后可有粘稠分泌物溢出。5.鼻咽恶性淋巴瘤：鼻咽部可见肉芽样肿物、质脆，触之易出血。肿物表面可有溃疡、坏死，可有颈部淋巴结转移，与鼻咽癌难以区分，需作鼻咽活检才能鉴别。（二）颈部肿块1.颈淋巴结炎：急性颈淋巴结炎慢性颈淋巴结炎但发生于颈深上组的淋巴结，应注意观察，排除转移瘤。2.颈淋巴结核：颈淋巴结核可有单侧或双侧淋巴结肿大，易产生干酪化，可有波动感，肺部X线照片可发现肺部有结核病灶。淋巴结穿刺可以鉴别。3.鳃裂囊肿：为先天性发育异常，多位于颈部外侧、胸锁乳突肌之深部，呈圆形，质软而具有弹性的肿块，边缘清楚，与皮肤无粘连。穿刺抽吸，抽出黄色浆液性或粘液性分泌物后可以鉴别。4.涎腺混合瘤：多见于腮腺，肿瘤位于耳垂下。组织病理学检查可以鉴别。5.神经鞘瘤：起源于神经鞘膜上的雪旺细胞，常发生于颈部皮神经、迷走神经、交感神经处。于颈部外侧上段、胸锁乳突肌深处，可见圆形或椭圆形，表面光滑的肿物。肿瘤较大时，可突向咽部，使咽侧壁膨隆。组织病理学检查可以鉴别。[治疗]一、中医治疗解毒增效改善生活质量（一）辨证治疗：1、气血凝结主证：头痛、鼻塞、涕血、耳内胀闷。鼻咽肿物暗红易出血+气滞血瘀证。治则：行气活血，软坚散结。方药：丹参逍遥散加减。2、痰浊结聚主证：鼻塞及颈部肿块明显，头重，鼻咽肿物大色淡+脾虚湿困证。治则：清化痰浊，行气散结。方药：清气化痰丸加减。3、火