鼻-鼻窦、前颅底内镜手术相关解剖

鼻-鼻窦、前颅底内镜手术相关解剖解放军总医院耳鼻咽喉－头颈外科袁虎解剖（骨性结构）鼻腔外侧壁鼻窦鼻道窦口复合体血管、神经周围解剖连续断层观察内容：正常、变异、病变观察：水平位、冠状位、矢状位局部、整体结构与功能主要内容1978《鼻内窥镜检查》在美国正式出版MesserklingerTechnique(MT)由此而起。重要结构和概念基础：鼻丘、钩突、半月裂、筛泡、筛漏斗、额隐窝、鼻道窦口复合体易混淆：筛板与筛顶；上、下半月裂；鼻额管、额隐窝；加深理解：鼻丘、额隐窝与额窦位置关系；钩突附着对额窦引流的影响；中鼻甲基板；筛漏斗；额隐窝；筛窦气房；筛前、筛后动脉；翼腭窝；阅片：变异、缺损、毗邻、手术方案外鼻骨性结构软骨：鼻外侧软骨大翼软骨骨：额骨鼻突鼻骨上颌骨额突Dacryons’点固有鼻腔骨性结构固有鼻腔骨性结构内侧壁鼻中隔：软骨部鼻中隔软骨大翼软骨骨部筛骨垂直板犁骨蝶嵴蝶咀腭骨鼻嵴上颌骨鼻嵴上颌骨形成前鼻棘，为鼻腔手术中一重要标志，以前鼻棘测量为基点，测得国人各主要点的距离为：前鼻棘至蝶窦前壁最短距离为5．5～6．0cm，至蝶鞍底中点为7．0cm，至视神经孔为7．0cm。前鼻棘至蝶鞍中点连线与鼻底呈31°夹角，与视神经孔连线夹角小于30°外侧壁：鼻甲下鼻甲：最大最长的鼻甲中鼻甲：位于下鼻甲上方前部附着筛板和筛板交界处位于筛窦内侧，是筛窦切除术的内界上鼻甲：位于中鼻甲上方鼻道鼻甲之间有一裂隙状空间固有鼻腔骨性结构鼻腔外侧壁下鼻道：前上方有鼻泪管开口中鼻道：从前向后有两个骨形突起：钩突、筛泡；二者之间的裂隙为半月裂，最前端为额窦开口，其后为前组筛窦开口，最后为上颌窦开口。上鼻道：有后组筛窦的开口鼻腔外侧壁-窦口鼻道复合体窦口鼻道复合体：包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口。鼻腔外侧壁–鼻窦前组鼻窦：上颌窦、前组筛窦、额窦开口于中鼻道后组鼻窦：后组筛窦、开口于上鼻道蝶窦：开口于蝶筛隐窝骨性鼻孔上颌窦•前壁：面壁•后壁：翼腭窝•上壁：眶壁•底壁：上颌齿槽•内壁：鼻外侧壁，后上为上颌窦开口筛窦又称筛迷路前界：筛泡后界：蝶窦前壁外界：纸样板内界：鼻腔外侧上界：筛板外侧筛窦的定位以前鼻棘为基点至前组筛窦前壁上部51.6mm；夹角60.2°下部42.4mm；夹角53.0°至后组筛窦前壁上部60.6mm；夹角44.4º下部53.9mm；夹角34.1º前组筛窦:前后径约15mm上下径约17mm横径约10mm顶壁0.82mm其它各壁0.14-0.20mm后组筛窦:前后径为16.9mm、上下径为22.0mm左右径前部为7.4mm、后部为12.8mm筛窦是内镜经鼻颅底手术处理颅前窝底、眶尖及视神经管区域病变的关键切除筛泡和钩突进入前组筛窦，暴露额隐窝和纸样板额隐窝后部为筛前动脉管，位于颅前窝最前部，是眶板与眶内侧壁的转折标志沿纸样板向后进入后组筛窦，见筛后动脉，其后方为视神经管。视神经管隆起的确认：①根据眶骨膜与视神经管之间的转折判断：沿眶骨膜向后，在视神经管处转折形成“＜”形②根据筛后动脉判断：筛后动脉后约1cm为视神经管③根据走行判断：视神经管走行在蝶窦腔上外侧壁，与颈内动脉管形成“＜”形额窦发生于额骨二层板障之间前壁：额骨外板后壁；额骨内板底壁：外侧为眼眶上壁内侧为前筛窦顶蝶窦上壁：蝶鞍底底壁：鼻腔及鼻咽顶前壁：开口；与鼻中隔的筛骨垂直板和犁骨的后缘相接前鼻棘至蝶窦前壁最短距离为5．5～6．0cm，至蝶鞍底中点为7．0cm，至视神经孔为7．0cm。前鼻棘至蝶鞍中点连线与鼻底呈31°夹角，与视神经孔连线夹角小于30°内镜经鼻鞍区、海绵窦、斜坡手术：主要骨性解剖标志是蝶窦腔内骨性隆起鞍底、鞍结节、上斜坡、视神经管及颈内动脉管隆起平行于中鼻甲水平部下缘1cm为鞍底平面向前为鞍结节形成的骨性隆起，其前方为蝶骨体与筛板的接合部两侧视神经颅口在此处最接近窦口鼻道复合体1965年由Naumman首先提出－功能性概念范围：中鼻甲、钩突、半月裂孔、筛漏斗及相邻的中鼻道，含额窦、前组筛窦、上颌窦的自然开口涉及内容：钩突、额隐窝、筛漏斗、半月裂、前组鼻窦引流通道中鼻甲发生于筛骨第二筛甲突向前外附着于鼻丘区域，恰好在上颌骨筛突处。由此开始，中鼻甲向内上垂直附着于筛板，而后水平位横行越过颅底向下附着于纸样板或/和上颌窦内壁。这部分中鼻甲的前部近似冠状位，其后部几乎呈水平位。它将筛迷路分为前后两部分，称为中鼻甲基板。中鼻甲最后向下附着于颚骨垂直突筛突处鼻腔外侧壁，位于蝶腭孔前上方（8.87±1.89mm)。中鼻甲基板中鼻甲前端附着点至鼻丘中心的平均距离为1.91±0.32mm到钩突的前上末端的平均距离为0.31±0.10mm中鼻甲前下缘距筛板19.96±6.46mm距纸板的最小平均距离为9.68±2.12mm,中鼻甲基板前内下缘距纸板的最小平均距离为11.06±4.23mm距筛板17.98±5.53mm。筛房与筛骨筛板的关系筛骨筛板的分型筛顶板长27.22±6.91mm前部宽7.93±2.80mm中部宽9.10±3.72mm后部宽(9.83±2.31)mm。前后筛窦与蝶筛的关系钩突几乎矢状位走形，并几乎与筛泡平行前上－附着上颌骨筛突，恰位于中鼻甲前端与鼻丘在鼻腔外侧壁附着处之下前下－无骨性连接后下－连于下鼻甲骨的筛突外下－筛漏斗的上部内上－额隐窝的底部钩突附着部位钩突尾端低于中鼻甲下缘平面前上末端到中鼻甲前端附着点的距离为0.31±0.10mm后下末端到下鼻甲前端附着点的距离为1.16±0.40mm钩突附着部位对额窦引流的影响额窦相关气房额隐窝气房鼻丘气房额筛气房眶上筛房终末隐窝额隐窝气房又称鼻额管、额筛隐窝为前组筛窦最前上部分，上端与额窦相交通，下端与筛漏斗或中鼻道相交通。内界－中鼻甲最前上部分，外界－纸样板。若筛泡板附着处高达前颅底，则筛泡前壁及其上端的筛前动脉共同构成额隐窝的后壁，如筛泡前壁未延伸到颅底形成一个完整的后壁，额隐窝可能与筛泡上隐窝相通。额隐窝气房临床意义鼻丘－最前组筛气房最恒定的额隐窝气房前界－为上颌骨额突上界－额隐窝或额窦前外－为鼻骨外下－为泪骨后下－为钩突鼻丘气房组成额隐窝前界鼻丘过度气化可阻塞额隐窝是额隐窝狭窄的重要原因之一鼻丘气房额筛气房出现在额隐窝的筛气房根据其位置分为4种类型•位于鼻丘气房上方，一个或多个K1和2型•如果气房超过额嵴水平，则为K3型•K4型是来源于筛泡并气化到额窦后部的气房。眶上筛房该气房起源于前组筛窦出现率约为15%[3]判断的准则是向上外气化超过眶纸板（矢状）投影以外的位置。终末隐窝钩突附着于眶内侧壁使筛漏斗末端成为一个盲袋。额窦引流越过钩突直接引流入中鼻道，而非钩突外侧筛漏斗。为筛漏斗最顶端的气房，常位于鼻丘后方，较鼻丘位置偏外上。筛窦气房鼻丘－最前组筛气房。前界为上颌骨额突；上界为额隐窝或额窦，前外界为鼻骨；外下界为泪骨；后下界为钩突。鼻丘气房组成额隐窝前界，鼻丘过度气化可阻塞额隐窝，是额隐窝狭窄的重要原因之一筛泡－为前组筛窦中最大最恒定的气房。筛泡可以向上与筛顶相贴，构成额隐窝的后界,筛泡中心到下鼻甲附着缘的最小平均距离为11.96±2.31mm。筛泡上隐窝－筛泡向上未与筛顶相贴时，筛泡与筛顶间的空间筛泡后隐窝－筛泡的后壁可以与中鼻甲基板相融合，若两者不融合，则形成筛泡与基板之间的侧窦－筛泡上隐窝和筛泡后隐窝的统称。眶下气房（Hallercell）是气化的筛房沿着上颌窦顶壁内侧和纸样板最下部伸出，位于筛泡以下，钩突以外，包括筛漏斗外侧气房。可阻塞筛漏斗或上颌窦开口。蝶筛气房（Onodicell）是指最后筛房的气化，同时视神经管明显突入到后组筛窦中。气化明显时，后筛外界可超出蝶窦外界1.5m。蝶窦前壁总是位于最后筛房的后方，但蝶窦前壁位于其内下方，且蝶窦前壁常呈前内到后外位置。如需经筛后壁进入蝶窦，应尽可能由后筛的内下方进入。筛漏斗范围前内－钩突后界－筛泡前壁表面外界－眶纸样板、部分上颌窦内壁内界－中鼻道开口－半月裂（钩突游离缘与筛泡前壁形成的裂隙）意义：额窦、前组筛窦、上颌窦分流汇合处*上半月裂：筛泡与中鼻甲之间月牙状空间。解剖变异鼻中隔偏曲、棘突、气房形成：根据位置不同，可阻塞总鼻道、中鼻道、上鼻道、压迫中鼻甲。中鼻甲反向、中鼻甲气化：中鼻甲反向阻塞中鼻道入口；中鼻甲气化向前下压迫钩突，阻塞半月裂孔和筛漏斗；向前上压迫筛窦中部和额窦开口。钩突异常：钩突向外侧偏曲，压迫筛漏斗，向内侧偏曲，阻塞中鼻道；过度气化亦可阻塞筛漏斗和中鼻道;骨性增生、气化，阻塞中鼻道；发育不良，术中缺少标志，易眶内壁损伤。筛窦：筛板低位：此时颅底易损伤。气化变异：大筛泡、Haller气房（眶下气房）、Onodi气房（蝶筛气房）、鸡冠气房等。筛窦向各个方向发育过度，可阻塞不同位置的通气引流，如眶下气房（Hallercell）是气化的筛房沿着上颌窦顶壁内侧和纸样板最下部伸出，位于筛泡以下，钩突以外，包括筛漏斗外侧气房。可阻塞筛漏斗或上颌窦开口。蝶筛气房（Onodicell）是指最后筛房的气化，同时视神经管明显突入到后组筛窦中。气化明显时，后筛外界可超出蝶窦外界1.5m。蝶窦前壁总是位于最后筛房的后方，但蝶窦前壁位于其内下方，且蝶窦前壁常呈前内到后外位置。如需经筛后壁进入蝶窦，应尽可能由后筛的内下方进入。鸡冠气房：当鸡冠气化为气房可至筛板前后、高低不一，易损伤颅底。蝶窦：过度气化时，蝶窦可向蝶骨各部伸展，与视神经管、颈动脉管、海绵窦、三叉、动眼、滑车、外展神经接近，术中易损伤。眶下气房（Hallercell）是气化的筛房沿着上颌窦顶壁内侧和纸样板最下部伸出，位于筛泡以下，钩突以外，包括筛漏斗外侧气房。可阻塞筛漏斗或上颌窦开口蝶筛气房（Onodicell）是指最后筛房的气化，同时视神经管明显突入到后组筛窦中。气化明显时，后筛外界可超出蝶窦外界1.5m。蝶窦前壁总是位于最后筛房的后方，但蝶窦前壁位于其内下方，且蝶窦前壁常呈前内到后外位置。如需经筛后壁进入蝶窦，应尽可能由后筛的内下方进入。鼻腔鼻窦相关动脉和神经鼻的神经支配感觉系统运动系统交感系统副交感系统颌内动脉以翼外肌为标志分为三段第一段在下颌颈内侧向前，分支有下颌牙槽动脉和脑膜中动脉；第二段的分支都是肌支，供应咀嚼肌和颊肌；第三段位于翼腭窝内，分支有上颌牙槽动脉，眶下动脉和蝶腭动脉。眼动脉眼动脉起自颈内动脉，与视神经一起经视神经管入眶，先在视神经的外侧，然后在上直肌的下方越至眼眶的内侧前行，终于滑车上动脉。眼动脉全程可分3段•颅内段•视神经管内段•眶内段视网膜中央动脉鼻侧和颞侧睫状后动脉至泪腺的泪腺动脉至眶壁的眶上动脉、筛前动脉、筛后动脉、额动脉、鼻梁动脉至眼睑的睑内侧上、下动脉至眼外肌的各肌支筛动脉一般为2支，即筛前动脉和筛后动脉，有时可在二者之间出现一些小的筛中动脉。筛前动脉眶内段平均长度为5.16±1.24，管径为0.56±0.17Dacryon点至筛前孔的距离为17.28±3.12mm;筛后动脉起自眼动脉。筛后动脉发起后向内侧行入筛后孔。Dacryon点至筛后孔28.6±2.3mm;筛前孔-筛后孔:14.37±1.46mm筛动脉窦内段：筛动脉经筛孔入筛窦后，均在筛窦近顶壁下方，并与筛板平行内行。以中鼻甲基板为标志，将筛窦分为前、后两群。手术中寻找筛动脉时，应以筛顶为标志，从前筛窦最前一个筛泡的前壁上缘开始，从前向后仔细寻找。鼻的神经支配三叉神经是第V对颅神经，由感觉神经和运动神经组成，三叉神经的感觉通路由三极神经元组成。第一神经元位于颞骨岩尖三叉神经压迹，及半月神经节，其周围突分为三支，即眼支（第一支）、上颌支（第二支）、下颌支（第三支）。•眼支从海绵窦外侧壁，经眶上裂（分出眶上神经、额支、鼻睫神经、睫壮神经节感觉支、滑车上神经、筛前后神经和泪腺神经）分布于头顶前部、前额、眼球、上睑皮肤、鼻根、角膜、结合膜、泪腺、额窦和部分鼻黏膜。•上颌支经圆孔、翼腭窝由眶下裂入眶成为眶下神