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危重患者的约束安全十三病区张洁CONTENTS目录国内外现状1身体约束实践指南2使用注意事项3前言身体约束是ICU常见的保护性护理措施之一。使用身体约束的主要原因：1.预防非计划性拔管2.意识不清3.躁动不安、不配合治疗国内外现状01美国不同类型ICU患者身体约束使用率为12.6%～50.1%[1]03我国朱胜春等[3]的调查显示某医院ICU患者身体约束使用率为39.04%02英国病房患者身体约束使用率约为8.4%[2]04南京鼓楼医院的调查ICU患者身体约束的使用率为45.7%[4]参考文献：[1]MinnickAF,MionLC,JohnsonME,etal.PrevalenceandvariationofphysicalrestraintuseinacutecaresettingsintheUS.JNursScholarsh,2007,39(1):30-37.[2]O'KeeffeS,JackCI,LyeM.UseofrestraintsandbedrailsinaBritishhospital.JAmGeriatrSoc,1996,44(9):1086-1088.[3]朱胜春，金钰梅，徐志红，等.ICU患者身体约束使用特征及护理现状分析.中华护理杂志,2009,44(12):1116-1118.[4]陈璐，奚兴，陈湘玉.ICU患者身体约束使用现状调查与分析.中国护理管理2014，14(10)：1022-1023.目前我国关于ICU患者身体约束使用率的研究较少，往往为单一医院身体约束现况的横断面调查[5]。不当的身体约束可能造成肢体损伤、意外拔管等，且常常涉及到生理、心理、法律和伦理等多个方面问题[1，6]。国外学者认为使用身体约束这一做法的证据尚不充分，即身体约束并不能减少非计划性拔管[2]，甚至可能加重患者的躁动和焦虑[7]，进而增加非计划性拔管风险。临床上对约束带的使用存在异议，一方认为可以防止坠床、抓伤和拔管等意外事件的发生；另一方认为不尊重患者，会造成皮肤破损、肢体末梢循环障碍、四肢关节功能障碍等伤害。参考文献：[5]孟静，李峥.成人ICU患者身体约束应用研究进展.中国护理管理,2010,10(10):91-94.[6]SwickhamerC,ColvigC,ChanSB.Restraintuseintheelderlyemergencydepartmentpatient.JEmergMed,2013,44(4):869-874.[7]ChangLY,WangKW,ChaoYF.Influenceofphysicalrestraintonunplannedextubationofadultintensivecarepatients:acase-controlstudy.AmJCritCare,2008,17(5):408-416美国重症监护学会发布的《身体约束实践指南》提出以下推荐意见1.为保证病人尊严，又不能忽视病人医学上的需要，机构与医务人员应致力于最少地约束病人，保障病人的安全(C级推荐)。2.必须在病史中记录身体约束的使用原因，身体约束医嘱有效时限在24h内，而且必须每8h重新评估停止约束或减少约束的可能性(C级推荐)。3.使用身体约束时，病人和家属应该接受有关身体约束的性质、该病人需要身体约束的病情缘由的解释和指导(C级推荐)。4.身体约束不应作为常规手段，只有在病人临床必须约束时，经反复评估才可应用；选择身体约束时必须是对病人最少侵犯，而又能达到最好的病人安全保证(C级推荐)。5.接受神经肌肉阻滞剂治疗的病人，应该保持其镇静、镇痛和麻醉状态，并频繁观察病人情况，以降低药物所致的远期后遗症的发生。同时重申，不能将神经肌肉阻滞剂作为化学约束的手段(C级推荐)。指南①知情同意是应用保护性约束措施的前提。患者知情同意权的本质是对患者及家属负责，体现医疗机构对患者及家属的尊重，它可以增加患者对医护人员的信任感，是构建和谐护患关系的基础。对于危重、昏迷或意识不清的患者，向其家属详细交代患者的目前病情、存在的危险、可能的意外、保护性约束的目的与方法，并评估技术对保护性约束的态度，对其疑问解释清楚后，签署知情同意书。②动态评估患者使用和解除保护性约束的指征。使用过程中持续评估患者，对病情好转、意识清醒、合作的患者及时解除保护性约束，避免患者的恐惧或不适。③加强保护性约束使用过程中的约束部位观察和记录。约束带不宜过紧，每小时观察约束部位的皮肤颜色、温度、活动情况，如皮肤是否完整、有无水肿、是否擦伤、有无淤血等。④加强与患者及家属沟通。密切观察患者，了解其心理状态，做好解释工作取得其理解和配合。⑤详细记录护理单。使用注意事项ICU患者身体约束的影响因素及其有效性和安全性还有待进一步研究。澳大利亚JN循证护理中心关于保护性约束的最佳实践报告及美国重症监护学会发布的《身体约束实践指南》均指出：身体约束是最后的手段，只用于利大于弊时；必须使用时，尽可能应用最少的约束装置，以尽可能保持病人最大的功能活动度，有利于人身安全和有利于治疗；一旦开始约束，必须反复持续评估约束是否应继续下去。要加强护理人员相关知识、技能的培训，从不同层面完善身体约束的使用，最大限度避免不良结局的发生，同时保护患者安全，实现护理结局的最优化。小结THANKS