国家级精品课《妇产科学》课件多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血

功能失调性子宫出血dysfunctionaluterinebleeding(DUB)妇产科医院华克勤功血定义•下丘脑－垂体－卵巢轴功能失调•性激素分泌机制失常•异常子宫出血•无生殖道器质性病变•无其他系统疾病正常月经特点•周期、持续时间、经量:规律性/自限性•受内、外因素影响：H-P-O轴功能调节异常出血类型•月经频率异常•月经量或天数异常•经间期出血(Metrorrhagia)月经频率异常（oligomenorrhea）•月经频发21-24d(polymenorrhea)•月经稀发35-40d(oligomenorrhea)•闭经6m/3c(amenorrhea)月经量或天数异常•月经过多80ml7d（menorrhagia）•经量过多80ml(hypermenorrhea)•月经过少(hypomenorrhea)•月经不规则(metrorrhagia)•经量频多(menometrorrhagia)经间期出血•经前或经后出血黄体萎缩不全子宫内膜修复不良子宫内膜不规则脱落•排卵期出血分类•无排卵性(anovulation)•排卵性(ovulation)黄体不健排卵期出血功能失调性子宫出血(dysfunctionaluterinebleeding，DUB)•无排卵功能失调性子宫出血(70-80%)青春期(adolescence)生育期(reproductiveyears)绝经前期(perimenopause)•排卵性月经失调(20-30%)黄体功能不足(lutealphasedefect,LPD)子宫内膜不规则脱落(irregularsheddingofendometrium,ISE)无排卵功血比较类型时间病因卵泡青春期初潮后生殖轴反馈调节有生长1～2年机制未成熟（正）无排卵生育期短期应激干扰长期病理因素围绝经期绝经前卵巢功能衰退卵泡发育1～2年对中枢反应下降夭折病理生理•子宫内膜增生症（endometrialhyperplasia）简单型增生过长(simplehyperplasia)复杂型增生过长(complexhyperplasia)不典型增生过长(atypitalhyperplasia)•增生期子宫内膜(proliferativephaseendometrium)•萎缩型子宫内膜(atrophicendometrium)子宫内膜增生过长比较类型原称腺体间质腺上皮预后简单型轻度密集增生单层1％Ca腺囊型轮廓不规则假复层腺腔扩大复杂型腺瘤型高度增生减少复层3％Ca背靠背假复层不典型异型增生核分裂相15％Ca子宫内膜简单型增生过长simplehyperplasia子宫内膜复杂型增生过长complexhyperplasia子宫内膜不典型型增生过长atypitalhyperplasia子宫内膜癌endometrialadenocarcinoma子宫内膜癌endometrialadenocarcinoma萎缩型子宫内膜atrophicendometrium子宫内膜不典型型增生特点•形态学：腺上皮•组织计量学：胞核•细胞倍增时间及DNA合成间期：•对孕酮反应子宫内膜出血机理•雌激素下降50％•雌激素下降幅度与内膜脱落量呈正相关•无排卵：E波动或内膜厚无法维持•雌激素撤退出血:卵泡闭锁致E内膜失去支持(withdrawalbleeding)•雌激素突破性出血:达到/超过E内膜出血阈值（breakthroughbleeding）发病机制•下丘脑－垂体－卵巢轴功能失调(dysfunctionalofhypothalamic-pituitary-ovarianaxis)•子宫内膜止血机制失常下丘脑－垂体－卵巢轴功能失调•青春期(adolescence)FSH释放多于LH卵泡分泌足量E，但无LH峰缺乏E正反馈(positivefeedback)E负反馈(negativefeedback)正常•绝经期(perimenopause)卵巢功能衰退卵泡未能成熟排卵子宫内膜止血机制失常•雌激素波动•子宫内膜异常•血管舒缩因子异常•凝血与纤溶雌激素波动•撤退性出血FSH波动引起E波动E降到一定水平不足以支持内膜增生•突破性出血内膜增生达一定厚度需要更多EE又未能增加呈相对不足子宫内膜异常•组织脆性增加•内膜脱落不全•内膜再生/修复困难•血管结构/功能异常子宫内膜异常(1)组织脆性增加•腺体间质血管增生不同步•结构不稳定•缺乏支架•溶酶体不稳定易释放水解酶子宫内膜异常(2)内膜脱落不全内膜塌陷坏死脱落•不同步•不完全•不规则•局灶性子宫内膜异常(3)内膜修复困难•缺乏足够组织丢失量•无法刺激内膜增生修复子宫内膜异常(4)血管结构功能异常•螺旋小动脉未能形成良好螺旋•血流快•血管壁薄收缩功能不佳•缺乏血管收缩因子•静脉窦形成破裂后不易止血血管舒缩因子异常•子宫内膜合成PGE2PGF2α•子宫肌层合成PGI2增加(前列环素)PGE2－血管扩张PGF2α－血管收缩PGI2－抑制血小板凝集血管扩张凝血与纤溶•子宫内膜间质细胞无蜕膜化•缺少间质细胞合成相关因子•生理性止血作用减弱•局部纤维蛋白溶酶激活物质释放增多•纤维蛋白溶酶原激活素抑制因子（plasminogenactivatorinhibitor,PAI-1）-保持血管稳定性-抑制纤溶活性-抑制子宫血管周围基质降解•组织因子-启动血凝（tissuefactor,TF）临床表现•周期不规则：数天至1-3月不等(cyclelength)•经期长短不一：1-2天至1个月以上(duration)•经量多少不定：淋漓不尽至冲血(amountofbleeding)•BBT单相诊断•病史(history)•体格检查(physicalexamination)•辅助检查(auxiliaryexamination)病史•年龄月经史婚育史避孕措施用药•全身慢性病：肝病血液病代谢病•发病时间病程经过近3次出血情况•出血类型•妇科及体检辅助检查•B超(ultrasound)•宫腔镜(hysteroscopy)•激素测定(endocrinologicstudies)LH、P、E、T、PRL、FT3/FT4•诊刮(curettage)：经前1～2天或月经来潮6小时内•CS•VS•BBT•TBS/涂片•HCG•红细胞记数(bloodcount)•实验室检查（laboratoryanalysis）：凝血因素无排卵性功能失调性子宫出血鉴别诊断•妊娠有关疾病•全身性疾病•生殖道感染疾病•生殖道肿瘤疾病•生殖道损伤•其他内分泌疾病•其他器官严重器质性疾病•药物性治疗•止血性激素(hormonaltherapy)辅助药物(medicaltherapy)手术(suygery)•调节周期•促排卵止血•性激素•P•抗E作用：E2硫酸E1•抑制雌激素促使子宫内膜有丝分裂•内膜间质呈蜕膜样变化•E•修复内膜创面•升高纤维蛋白原水平•增加凝血因子•促进血小板凝聚•毛细血管通透性降低•T•抗雌激素作用•减少盆腔充血•增加子宫血管张力大量出血止血法•目的8h内止血显效，24～48h血止•适应症P－体内有一定E水平者E－E水平偏低，内膜较簿E、P－减少雌激素用药量激素止血法药名剂量∕片(mg)首剂减量维持炔诺酮0.6255mgq8-4h2-3d血止5mgqd*20d（妇康片）每3d减1/3甲孕酮210mghq8-4h同前10mgqd*20d（安宫黄体酮）倍美力0.6251.25-2.5mgq6h同前1.25mgqd*20d已烯雌酚0.251-2mgq4~6h同前1mgqd*20d补佳乐24mgq8h同前2mgqd*20d雌/孕半维持量雌/首剂孕雌不变/孕同前雌不变/孕同前止血辅助药物•促凝－立止血1-2u/iv•抗前列腺素－氟芬那酸200mgtid•抗纤溶－氨甲环酸（凝血酸）：0.25tid•Antifibrinolyticagents－氨基己酸4～6g＋NS100ml/15min止血手术•诊刮(curettage)•宫腔镜(hysteroscopy)•去除子宫内膜（endometrialablation）•子宫切除(hysterectomia)调节月经周期•全周期疗法雌、孕激素序贯法雌、孕激素联合法•后半周期疗法周期疗法疗法适应症方法序贯法青春期或生育期功血倍美力1.25mg*22d+雌激素水平较低黄体酮10mg*10d子宫偏小联合法生育期或更年期功血Ⅰ或Ⅱ避孕药雌激素水平较高全或半量*22d内膜较厚子宫饱满后半周期生育期或更年期功血安宫黄体酮10mg*10d雌激素不足安宫+倍美力1.25mg*10d复方黄体酮1支*5~7d估计过多撤退性出血三合激素3~5d宫内孕激素释放系统IUD含孕酮或左炔诺酮•经量减少96％•20ug入血循环•血液病•肝肾功能衰竭内膜病变转化•简单型－孕激素后半周期疗法•复杂型－孕激素全周期疗法3月后诊刮•不典型－子宫切除（己生育）－甲羟孕酮200~500mgq2w（未生育）排卵性功能失调性子宫出血ovulatorymenstrualdysfunction•黄体功能不足(lutealphasedefect,LPD)黄体分泌孕酮不足黄体期缩短11d•子宫内膜不规则脱落(irregularsheddingofendometrium,ISE)黄体萎缩过程延长内膜不规则脱落鉴别诊断类型发病机制病理临床表现诊断治疗LPD卵泡发育不良分泌反应落后2d周期短BBT双相促卵泡发育LH峰分泌不足腺体间质发育不同步黄体期短后半周期11d加强排卵峰LH低脉冲缺陷不孕分泌反应落后2d刺激黄体黄体发育不全流产P47.7nmol/L替代黄体15ng/mlISE溶黄体机制失常d5见分泌内膜经期延长9-10dBBT双相促黄体萎缩黄体萎缩不全增生分泌并存点滴出血4-5dBBT缓慢下降内膜及时脱落后行经再淋漓数日d5见分泌内膜黄体功能不足lutealphasedefect,LPD子宫内膜不规则脱落irregularsheddingofendometrium,ISELPD治疗促卵泡发育卵泡期低量雌素•协同FSH对卵泡发育•促卵泡有丝分裂•促优势卵泡形成17βE21mgor倍美力0.625mgqdBBT上升前克氯米酚50mgqdd5po×5d加强中期LH排卵峰•促卵泡膜细胞黄素化•促黄体形成•提高分泌孕酮能力HCG5000～10000Um黄体功能持续刺激法•维持LH低脉冲分泌•延长黄体期HCG1000～1500Uqodm黄体功能替代•维持黄体功能黄体酮10mgor安宫黄体酮10mgqd×10dISE治疗•对中枢负反馈抑制•黄体萎缩•内膜完整脱落安宫黄体酮10mgqd排卵后1～2d总结•分类、病因•子宫内膜组织学特点及出血机制•临床表现•诊断及鉴别诊断•治疗原则及措施华克勤2007.8.15