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不同年龄段脑瘫儿童发育及康复治疗特点李晓捷xiaojljms@vip.163.com根据不同年龄段脑瘫儿童特点制定正确的康复治疗目标、选择恰当的康复策略脑瘫儿童与成人主要区别是什么？生长发育不同阶段不同特点和规律生理、心理、社会功能运动功能障碍特点、程度环境状况不同年龄段康复治疗目标及策略（指南专家共识）1.婴儿期策略：对发育的全面促进，粗大运动功能的建立（包括抑制原始反射残存、促进立直反射及平衡反应的建立等）姿势矫正方法的应用2.幼儿期策略：针对运动发育的未成熟性，不均衡性、运动紊乱、异常性、运动障碍的多样性，异常方向“顺应性”等趋势，促进正常运动模式的建立，心理及社会功能发育3.学龄前期策略：将生物力学原理和方法引入训练，目标是为入学做准备。采用诱导及主动运动训练、引导式教育等4.学龄期策略：主要目标是适应学校的环境，应以学会独立、建立计划和处理自我面对问题及需求的能力为主。精细运动、ADL更为重要，文娱体育训练，如马术、游泳、自行车、滑冰、球类、跳舞等有益。防止挛缩、脊柱侧弯等继发性损伤的发生和发展5.青春期策略：采用辅助支具，或采用手术治疗。根据患者的脑瘫类型和病情严重程度及有无并发症，提高日常生活活动能力，扩大社会交往范围，使其将已获得的功能泛化至日常生活和社交活动中一、婴儿期（一）特点1、70%—80%脑损伤发生于出生前鲍秀兰教授研究结果：早产儿干预组1岁脑瘫发生率9.4‰、非干预组35.5‰早期发现异常、早期干预2、脑的可塑性最强、脑发育最迅速3、生理、心理、社会功能的建立正常异常370克→700克6m突触→7倍轴突树突→增多加长神经细胞体积→增大髓鞘→形成和发育体格神经系统感知运动语言行为注意记忆思维个性、性格等4、初级运动功能建立与发展—原始（非条件反射）反射出现、消失—立直（矫正）反射的建立和稳定—平衡（倾斜）反应的建立和稳定反射自主运动抬头、翻身、坐、爬、站、走握拳、抓握、抓物、放入口中、拍打玩具、抛物等原始反射存在与消失意义未来自主运动的基础，6个月以内消失中枢在脊髓和延髓1、手握持反射不消失，影响主动抓握发育和前臂的支撑；足握持反射不消失，影响全足着地和站立→步行2、拥抱反射不消失，影响小儿的主动、协调运动，双手中间位发育以及立直反射的建立3、ATNR不消失，影响对称、躯干回旋、翻身、四肢支撑爬行4、TLR、STNR不消失，影响全身自主伸展与屈曲5、侧弯反射不消失，影响直立位自由活动6、上述反射双侧不对称具有临床意义TLR侧弯反射ATNRSTNR立直反射建立的意义身体在空间发生位置变化时，主动将身体恢复立直状态中枢在中脑和间脑1、维持头在空间的正常姿势、头颈和躯干间、躯干与四肢间的协调关系2、影响抗重力伸展、头中间位的保持3、影响平衡反应功能的发展4、降落伞反射（保护性伸展反射）意义重大平衡反应建立的意义神经系统发育的高级阶段，中枢在皮层1、重心移动或支持面倾斜时，为了适应重心变化，调节肌张力及代偿性动作，保持正常姿势2、人站立和行走的重要条件3、需要大脑皮层的调节，感觉系统、运动系统等综合作用4、平衡反应完善，姿势方能稳定（二）康复治疗重点1、促进全面发育——生理、心理、社会（视觉、触觉、味觉、嗅觉、听觉等；感知、认知、语言、智力、社会、运动、行为等）多感官刺激、ST、OT、PT、母子操、娱乐（家长参与）等，康复治疗中贯穿趣味性2、建立基本的运动功能是核心——仰卧位、俯卧位、坐位、立位等★反射发育的基础上★抬头、翻身、坐、爬、跪、站、玩耍等★按运动发育的规律仰卧位①由屈曲向伸展发育②从反射活动到随意运动发育③手、口、眼的协调发育俯卧位①由屈曲向伸展发育②抗重力伸展发育③由低爬向高爬的发育坐位①全前倾→半前倾→扶腰坐→拱背坐→直腰坐→扭身坐②立直反射及平衡反应的建立③抗重力伸展以及相关肌群发育立位阳性支持反射→不能支持体重→短暂支持体重→足尖支持体重→立位跳跃→扶站→抓站→独站→牵手走→独走反射发育与自主运动发育、对称性等3、姿势矫正、感觉--运动的正确引导4、诱发患儿的主动运动5、以神经发育学技术、感觉运动与感觉整合技术为主1、康复训练的频率不宜过高2、避免造成患儿父母手足无措3、训练项目选择不宜过多（一般少于4项/天）4、不宜频繁更换治疗师5、尚未形成完整的自我意识，治疗师角色更重要6、及时发现是否伴有视觉、听觉、癫痫、脑积水、行为异常、智力低下等问题，及早采取措施（三）注意事项二、幼儿期（一）特点1、脑瘫诊断已经明确2、智能、语言、思维和社交能力发育日渐增速3、异常发育的趋势最明显—运动发育的未成熟性—各种功能发育的不均衡性—对外界刺激的“过敏”或异常反应所导致的运动紊乱—各类异常姿势和运动模式、肌张力、肌力、反射等—运动障碍的多样性—发育向异常方向发展、强化而固定的“顺应性”4、迅速形成自我运动模式的关键时期5、父母逐渐理解和接受脑瘫这一现实6、恰当治疗与不当治疗都将产生巨大的、可能影响一生的正向效应或负向效应7、短期目标和有效康复措施极为重要脑瘫姿势运动发育的特点未成熟性不均衡性异常性▲异常姿势和运动模式▲非对称性▲固定的运动模式▲抗重力运动困难▲分离运动困难▲原始反射残存▲感觉运动发育落后，运动失调▲联合反应和代偿性运动▲未遵循姿势运动发育的六大规律多样性▲运动与精神发育▲粗大与精细运动发育▲各种功能发育▲对外界刺激的反应▲体位与部位（上肢与下肢、仰卧位与俯卧位、左侧与右侧等）▲肌张力不均衡顺应性◆锥体系损伤◆锥体外系损伤呈不自主运动、肌阵挛或强直◆小脑损伤呈平衡障碍、共济失调、震颤等◆不断体会和感受异常的姿势运动模式◆形成异常感觉神经通路和神经反馈◆发育向异常的方向发展、强化而固定、加重（二）康复治疗重点1、采取丰富多彩的康复治疗措施2、家长应在康复团队中发挥作用3、适当增加康复治疗的种类发展运动功能，重视心理、社会功能发育4、精细运动、ADL5、不宜频繁更换治疗师，建立良好的医患关系6、提供充分自由玩耍、探索及与外界接触交流的机会7、促进自主运动功能的建立（NDT、SMT、感统、Peto）8、适当选择应用神经阻滞技术等9、不宜过劳（可适当休息后再治疗）三、学龄前期及学龄期（一）学龄前特点能力：运动、移动、控制、学习、技巧1、具备一定程度的主动运动能力2、活动范围和种类扩大3、主动控制自身运动和姿势，以适应环境4、主动学习能力增强，不同程度地学习技巧性和操做性的运动1、目标是为入学做准备2、诱导及主动运动训练为主3、引导式教育、马术治疗、强制性诱导疗法等康复治疗重点4、康复治疗的频率可以适当变化与增加5、避免不间断、过强的康复治疗6、应用生物力学原理，以非固定性支撑或辅助方法促进良好的运动模式与功能（二）学龄期特点1、主要目标是适应学校的环境2、学会独立、计划和处理自己的问题与需求3、从初级运动学习为重点转向认知与文化知识的学习4、减少运动功能康复训练的频率，或不进行连续的康复治疗康复治疗重点1、使用辅助用具↑以增强自理能力和学校学习能力——独立性2、精细运动、ADL可能更为重要3、设计和开展文娱体育训练，如马术治疗、游泳训练、自行车训练以及滑冰、球类、跳舞等训练4、适应社区活动、参与社会活动5、重患延用学龄前期康复治疗方案，以运动功能的学习和训练为重点6、多种措施，防止诸如挛缩、脊柱侧弯等继发性损伤7、神经阻滞技术以及外科治疗等8、家长和社区的理解与配合小组和个人训练选用适宜矫型器及辅助器具——坐、站、移动由坐到站–站立架长腿支架仰卧站立架俯卧站立架多姿势站立轮椅Evolv滑行器儿童舒适站立椅总结高度重视发育特点、功能状况、社会需求1、合理制定符合儿童发育不同阶段特点的康复目标及原则2、选择和实施个体化的康复治疗策略3、辅助器具与矫形器的选择与使用必不可少4、正确处理①促进运动功能与促进身心全面发育之间的关系；②康复治疗即时“效果”与长远效果之间的关系；③局部矫治与提高整体功能之间的关系；④被动运动训练与主动运动训练之间的关系；⑤康复治疗项目、强度、数量的选择与患儿生理需求之间的关系；⑥辅助治疗与康复训练之间的关系获得最优、持久疗效，全面康复