《寻常痤疮治疗指南-JAAD2016》

JAAD2016《寻常痤疮治疗指南》中国医师协会皮肤科医师分会李恒进JAAD2016【病理生理学因素】•皮脂分泌过多（雄激素的影响）•毛囊皮脂腺导管的堵塞•细菌感染（痤疮丙酸杆菌定植）•炎症和免疫反应JAAD2016【微生物学和内分泌监测建议】•痤疮患者评估和管理中不推荐常规行微生物检查•微生物学检查对表现为痤疮样皮损的革兰阴性毛囊炎有益•不推荐对大多数痤疮患者常规行内分泌检查（如检测雄激素过多）•推荐伴雄激素过多征象的痤疮患者行实验室检查痤疮的局部治疗JAAD2016JAAD2016过氧化苯甲酰的局部使用•过氧化苯甲酰或联合红霉素/克林霉素可有效治疗痤疮•推荐作为单药治疗轻度痤疮•可与外用维A酸类或系统抗生素治疗中重度痤疮•过氧化苯甲酰有效预防细菌耐药，推荐用于正接受外用或系统使用抗生素治疗患者JAAD2016痤疮的外用抗生素治疗•外用抗生素可有效治疗痤疮，但不推荐单药使用，因有细菌耐药风险•1%克林霉素溶液或凝胶是目前治疗痤疮的首选外用抗生素•2%红霉素因皮肤葡萄球菌和P.acnes的耐药，其疗效不如克林霉素•仅克林霉素为孕B类药物JAAD2016局部维A酸的使用•外用维A酸对痤疮的维持很重要•单药治疗主要推荐用于粉刺性痤疮，或与外用或口服抗菌药联合治疗混合型或炎症为主的痤疮•外用维A酸类3种制剂可选：维A酸、阿达帕林和他扎罗汀•维A酸和阿达帕林为孕C类药物，而他扎罗汀为孕X，在使用或患者要求怀孕时告知妊娠风险JAAD2016其他外用药的使用•壬二酸辅助治疗痤疮有效，推荐用于炎症后着色异常的治疗，孕B类药物•5%氨苯砜凝胶外用推荐用于炎症性痤疮，特别是成年女性，孕C类药物•硫磺、烟酰胺、磺胺醋酰钠、间苯二酚、氯化铝和锌剂治疗痤疮的推荐证据有限JAAD2016痤疮的系统抗生素治疗JAAD2016系统性抗生素使用建议•推荐系统性抗生素用于中重度痤疮和对局部治疗抵抗的炎症性痤疮•系统性抗生素的使用应限制在尽可能短的疗程中，用3-4月后重新评估，以尽量减少细菌耐药，不推荐系统抗生素单药使用•系统性抗生素治疗用于中重度炎症性痤疮应与外用维A酸类和过氧化苯甲酰联用JAAD2016系统性抗生素使用建议•四环素类抗生素应作为中重度痤疮的一线治疗选择•多西环素和米诺环素疗效优于其他四环素，但两者之间无优劣•尽管口服红霉素和阿奇霉素可有效治疗痤疮，但仅限于四环素类无法使用时（孕妇、8岁儿童），因细菌耐药性增加，应限制红霉素的使用•除外四环素和大环内酯类的其它系统性抗生素治疗痤疮证据有限，不鼓励使用。甲氧苄啶/磺胺甲噁唑和甲氧苄啶的使用应限定为无法耐受四环素类或治疗抵抗的患者JAAD2016痤疮的激素治疗JAAD2016【激素性药物的推荐】•含雌激素的避孕药有效，且推荐用于女性炎性痤疮•螺内酯对于特定女性痤疮患者有效•口服糖皮质激素可能对重度炎症性痤疮（同时在接受标准治疗）暂时有效•对于患肾上腺雄激素过多症的患者，推荐低剂量口服糖皮质激素用于痤疮JAAD2016【不推荐使用口服避孕药】•妊娠•现患乳腺癌•哺乳期•35岁以上及重度吸烟者•终末器官受损的糖尿病•病程大于20年的糖尿病患者•现患或既往有深静脉血栓形成或肺栓塞•有脑血管意外病史•高血压患者≥160/110mmHg•大手术后长期制动•现患或既往有缺血性心脏病•有脑血管意外病史•头痛•病毒性肝炎活动期•严重的失代偿性肝硬化•肝脏肿瘤JAAD2016【慎用或需特别监测】•产后（21天）•35岁以上及轻度吸烟者•高血压病史或得到监测和控制•高脂血症•乳腺癌病史，无病生存5年•胆道疾病•轻度代偿性肝硬化•口服避孕药应用相关性胆汁淤积病史•同时使用影响肝酶的药物JAAD2016痤疮的异维A酸治疗JAAD2016异维A酸使用建议•口服异维A酸推荐用于重度结节性痤疮•口服异维A酸适用于治疗抵抗的重度痤疮，或有瘢痕形成或心理社会负担的痤疮•重症寻常痤疮患者以0.5mg/kg/d作为治疗的起始量，若可耐受，1月后增加至1mg/kg/day，直到累积剂量达120-150mg/kg后疗效趋于平稳，复发率低JAAD2016异维A酸使用建议•低剂量异维A酸可有效治疗痤疮，并较少药物相关副作用的频率及严重度；不推荐间歇性使用•推荐常规监测肝功、血脂，不推荐常规监测全血细胞计数•所有接受异维A酸的患者必须遵从风险管理计划•可能服用异维A酸的育龄期女性应该知晓各种避孕方式•处方医生应监测患者出现炎性肠病、抑郁状态等迹象，并排除异维A酸的其他潜在风险JAAD2016痤疮的物理/其他疗法JAAD2016其它疗法和物理治疗推荐•推荐使用物理治疗作为痤疮常规治疗的证据有限，包括脉冲染料激光、乙醇酸剥脱、水杨酸剥脱•皮损内注射糖皮质激素对于单个痤疮结节有效•化学剥脱对粉刺性痤疮可能有轻微改善，且效果不持久•一些激光及光学设备可能对痤疮有效，但需进一步研究•在所有激光及光学器械中，光动力疗法治疗痤疮的研究证据最多，此疗法很有前景，但仍需更多研究JAAD2016痤疮的辅助/替代疗法JAAD2016辅助/替代治疗推荐•草药及替代治疗已被用于治疗痤疮•尽管大多数此类产品耐受性良好，但若用于治疗痤疮，其安全性及有效性的证据有限•已有两项临床试验显示茶树精油治疗痤疮有效，其它草药（阿育吠陀、小檗提取物及葡萄糖酸内酯溶液等）在治疗痤疮中均有一定价值•关于生物反馈辅助放松及认知意象的益处，目前证据较弱JAAD2016痤疮与饮食JAAD2016饮食建议•基于目前证据，无特殊饮食推荐用于治疗痤疮•研究显示高血糖生成指数饮食可能与痤疮有关•有限的研究提示某些饮食（特别是脱脂牛奶）可能影响痤疮•有小的初步研究验证了抗氧化剂、益生菌及鱼油对痤疮的作用，但目前证据不强JAAD2016痤疮的研究/知识空缺JAAD2016研究空缺/知识空缺•一般性问题–有色人种痤疮的治疗–妊娠期痤疮的治疗•发病机制–痤疮的潜在分子及细胞学机制–炎症后色素沉着的分子机制–痤疮瘢痕（包括增生性及萎缩性）的病理生理学–痤疮免疫病理学机制•分级与分类–开发方便室内使用的痤疮评估工具–开发患者自评方法并验证，用于室内/诊所评估痤疮的治疗JAAD2016研究空缺/知识空缺•局部治疗–评价8-12岁患者局部治疗的效果、安全性及副作用–提高特定局部治疗人群依从性的护理因素–定量研究局部治疗所致的皮肤或系统性过敏反应发生率•系统性抗生素–口服抗生素（伴或不伴局部治疗）疗程的对比研究•激素制剂–激素治疗（伴或不伴局部治疗）疗程的对比研究–针对螺内酯对成年女性痤疮疗效的大规模前瞻性研究–口服避孕药（COCs）治疗痤疮效果的临床对比研究–对疑有PCOS的激素性痤疮患者行标准化检查JAAD2016研究空缺/知识空缺•异维A酸–长期前瞻性研究，以确认异维A酸是否与抑郁相关–长期前瞻性研究，以确认异维A酸是否与炎症性肠病相关–防止异维A酸暴露致妊娠的最佳方法–前瞻性研究，探究基于痤疮分型及严重度的最优总累积剂量•理疗方法–大规模前瞻性多中心随机双盲对照研究，比较化学剥脱与安慰剂–不同剥脱剂安全性及效果的临床对比研究–大规模前瞻性多中心随机双盲对照研究，比较光学及激光治疗相对于安慰剂的疗效–不同光学及澈光治疗安全性与疗效的临床对比研究，包括不同光源、波长及对皮损类型的有效性JAAD2016研究空缺/知识空缺•饮食与痤疮–大规模前瞻性双盲试验，调查低GI饮食及牛奶（脱脂牛奶对比全脂牛奶）对痤疮的作用–鱼油、益生菌、口服锌剂及外用茶树精油的前瞻性研究JAAD2016Thankyouforyourattention!