消渴病中医临床路径

1消渴病（2型糖尿病）中医临床路径标准住院流程参照国家中医药管理局医政司的《中医临床途径22个专业95个病种》制订（一）适用对象中医诊断：第一诊断为消渴病（TCD编码：BNV060）。西医诊断：第一诊断为2型糖尿病（ICD-10编码：E11.902）。（二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会《糖尿病中医防治指指南》（ZYYXH/T3.1～3.15—2007）。多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿糖增高表现，是诊断消渴病的主要依据。有些患者“三多“症状不明显，但在中年后发病，且嗜食膏粱厚味，形体肥胖，以及伴发肺痨、水肿、眩晕、胸痹、中风等病症，应考虑消渴病的可能。（2）西医诊断标准：《中国2型糖尿病病防治指南》参考中华医学会糖尿病分会（2007年）。空腹血糖（FPG）≥7mmol/l(126mg/dl)；或糖耐量试验（OGTT）中服糖后2小时血糖（2HPG）≥11.1mmol/l(200mg/dl)；或随机血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)。2．证候诊断参照中华中医药学会《糖尿病中医防治指南》（2007年）和“国家中医药管‘十一五’重点专科协作组消渴病（2型糖尿病）诊疗方案”。2具体证候诊断：（1）主证①肝胃郁热证：脘腹痞满，胸胁胀闷，面色红赤，形体偏胖，腹部胀大，心烦易怒，口干、口苦，大便干，小便色黄，舌质红，苔黄，脉弦数。②胃肠实热证：脘腹胀满，痞塞不适，大便秘结，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙龈出血，口渴喜冷饮，饮水量多，多食易饥，舌红，边有瘀斑，舌下络脉青紫，苔黄，脉滑数。③脾虚胃热证：心下痞满，胀闷呕恶，呃逆，水谷不消，纳呆，便溏，或肠鸣下利，或虚烦不眠，或头眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下络脉瘀阻，苔白腻，脉弦滑无力。④上热下寒证：心烦口苦，胃脘灼热，痞满不痛，或干呕呕吐，肠鸣下利，手足及下肢冷甚，舌红，苔黄根部腐腻，舌下络脉瘀阻，脉弦滑。⑤阴虚火旺证：五心烦热，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷饮，易饥多食，时时汗出，少多梦，溲赤便秘，舌红赤，少苔，脉虚细数。⑥气阴两虚证：消瘦，倦怠无力，气短懒言，易出汗，胸闷憋气，脘腹胀闷满，腰膝酸软，虚浮便溏，口干口苦，舌淡体胖，苔薄白干或少苔，脉虚细无力。⑦阴阳两虚证：小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，甚至饮一溲一，五心烦热，口干咽燥，耳轮干枯，面色黧黑，畏寒肢冷，面色苍白，神疲乏力，腰膝酸软，脘腹胀满，食纳不香，阳痿，面目浮肿，3五更泄泻，舌淡体胖，苔白而干，脉沉细无力。（2）兼证①瘀证：胸闷刺痛，肢体麻木或疼痛，疼痛不移，肌肤甲错。健忘心悸，心烦失眠，或中风偏瘫，或视物不清，唇舌紫暗，舌质紫暗，有瘀斑，舌下络脉青紫迂曲，苔薄白，脉弦或沉细而涩。②痰证：嗜食肥甘，形体肥胖，呕恶眩晕，口黏痰多，食油腻则加重，舌体胖大，苔白厚腻，脉滑。③湿证：头重昏蒙，四肢沉重，遇阴雨天加重，倦怠嗜卧，脘腹胀满，食少纳呆，便溏或粘滞不爽，舌胖大，边有齿痕，苔腻，脉弦滑。④浊证：腹部肥胖，实验检查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐腻，脉滑。（三）治疗方案的选择参照中华中医药学会糖尿病分会《糖尿病中医防治指指南》（2007年）和“国家中医管理局‘十一五’重点专科协作组消渴病（2型糖尿病）诊疗方案”。1．诊断明确，第一诊断为消渴病（2型糖尿病）。2．患者适合并接受中医为主的综合治疗。（四）建议标准住院日≤14天。（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合消渴病（TCD编码：BNV060）和2型糖尿病（ICD-10编码：E11.902）。2．达到住院标准：符合《糖尿病的入院指南》者。43．当患者同时具有其他疾病，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1．必需的检查项目（1）血常规+血型，肝肾功能和电解质，尿酮，尿常规，干化学血糖快速定量。测量身高、体重、BMI、血压等指标。（2）全天毛细血管血糖谱（早上空腹及三餐后2小时或三餐前血糖、睡前、必要检测夜间0时、凌晨3时等时间点的血糖）。（3）糖化血红蛋白、血液流变学和血脂。（4）血清胰岛素、C肽，胰岛素抗体，GAD。（5）胸片、心电图、腹部超声。（51）血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规；6（27）全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时、睡前、必要8时0点、93AM等），10动态血糖监测（血糖未达标和/11或血糖波动较大者）；12（3）肝肾功能、血脂、电解质、血粘度；13（414）糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血清蛋白（果糖胺）15；（165）口服糖耐量试验和同步胰岛素或C17肽释放试验；（186）胸片、心电图、腹部B19超。2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如口服糖耐量试验、心肌酶谱，肌钙蛋白I、C-反应蛋白、红细胞沉降率、风湿常规、免疫五项、甲状腺功能、肝炎病毒系列、心脏彩超、动态心电图、CT、MRI等影像学检查等。（八）治疗方法1．辨证选择口服中药汤剂（1）主证①肝胃郁热证：开郁清热。20大柴胡汤加减：柴胡、黄岑、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜等。②胃肠实热证：通腑泄热。大黄黄连泻心汤加减：大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉等。③脾虚胃热证：辛开苦降。半夏泻心汤加减：半夏、黄连、黄岑、党参、干姜、炙甘草等。④上热下寒证：清上温下。乌梅丸加减：乌梅、黄连、黄柏、干姜、蜀椒、附子、当归、肉桂、党参等。⑤阴虚火旺证：滋阴降火。知柏地黄丸、白虎汤加减：知母、黄柏、山萸肉、丹皮、山药、石膏、粳米、甘草、天花粉、黄连、生地黄、藕汁等。⑥气阴两虚证：益气养阴。参芪麦味地黄汤加减：人参、黄芪、麦冬、五味子、熟地、山药、茯苓、丹皮、泽泻、山茱萸等。⑦阴阳两虚证：阴阳双补。金贵肾气丸加减：偏阴虚，左归丸加减；偏阳虚，右归丸加减。桂枝、附子、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、甘草、杜仲、菟丝子、肉桂、当归、鹿角胶等。（2）兼证①瘀证：活血化瘀。桃红四物汤加减：地黄、川芎、白芍、当归、桃仁、红花等。21②痰证：行气化痰。二陈汤加减，偏痰热黄连温胆汤加减；半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、黄连、大枣等。③湿证：健脾燥湿。三仁汤加减：杏仁、寇仁、薏苡仁、厚朴、半夏、通草、滑石、竹叶等。④浊证：消膏降浊。大黄黄连泻心汤加减：大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉、红曲、山楂、五谷虫、西红花、威灵仙等。2．辨证口服中成药。3．辨证选择静脉滴注中药注射液。如丹参注射液、舒血宁注射液、黄芪注射液、丹红注射液、疏血通注射液等。4．基础治疗：参照中华医学会《中国2型糖尿病病防治指南》（2007年）执行。5．中药外用（1）中药熏洗疗法：根据病情需要选择。下肢麻和/凉和/痛和/水肿者，可采用汤剂泡脚。（2）中药外敷：可选用芳香辟秽，清热解毒中药研末加工双足心贴敷。（3）中药离子导入：辨证使用。6．非药物疗法：根据病情需要选择。（1）膳食与药膳调配：可基于中医食物性味理论，进行药膳饮食治22疗。（2）运动疗法：运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。（3）针灸疗法：可根据病情选择体针、耳针、穴位贴敷、穴位注射、穴位磁疗、激光穴位照射等。（4）其他疗法：根据病情需要选择红外线疼痛治疗、电磁疗法等。7.护理：辨证施护。（九）出院标准1．病情稳定，主要症状改善。2．血糖控制达标或血糖趋于稳定，且无低血糖事件发生。3．形成具有中医特色的个体化的治疗和预防方案。（十）有无变异及原因分析1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2．合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3．治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。23消渴病（糖尿病）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为消渴病（2型糖尿病）（TCD编码：BNV060、ICD-10编码：E11.902）。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤14天实际住院日：天时间年月日（第1～3天）年月日（第4～13天）年月日（第14天）主要诊疗工作口询问病史、体格检查、舌象、脉象口下达医嘱、开出各项检查单口完成首次病程记录口完成入院记录口完成初步诊断和病情评估口治疗前讨论，确定治疗方案口向病人交待病情和注意事项口特殊追问糖尿病病程，为三型辨证提供依据口上级医师查房，完成当日病程和查房记录口据检查结果进行讨论，并予相应处理口完善必要检查口防治并发症口上级医师查房，确定出院时间口完成出院记录口出院宣教：向患者交代出院注意事项及随诊方案口通知出院24重点医嘱长期医嘱口中医内分泌科护理常规口分级护理口低盐低脂糖尿病饮食口中医辨证口口服中药汤剂口口服中成药口静脉滴注中药注射液口中医外用口非药物疗法口基础治疗口确定总热量及营养比例口动态血糖监测口胰岛素泵临时医嘱口入院常规急查（肝、肾、心功、离子、酸碱、血糖）口血常规、尿常规、大便常规口生化全项口多次血糖口胰岛功能口心电图长期医嘱口中医内分泌科护理常规口分级护理口低盐低脂糖尿病饮食口中医辨证口口服中药汤剂口口服中成药口静脉滴注中药注射液口中医外用口非药物疗法口基础治疗口确定总热量及营养比例口动态血糖监测口胰岛素泵临时医嘱口必要时复查异常项目口必要时增加新检查项目口对症处理长期医嘱口停止所有长期医嘱临时医嘱:口开具出院医嘱口出院带药口门诊随诊重点医嘱口糖化血红蛋白口胸片其他检查：口肌钙蛋白口心彩超口肌电图口动态血压口胰岛细胞抗体三项口肢体动脉检查口24小时尿蛋白定量及定性口动态心电图口腹部B超（或彩超）口彩色眼底照像口CT、MRI等影像学检查口血沉、C-反应蛋白25主要护理工作口做入院介绍、入院评估口进行入院健康教育口介绍各项检查前注意事项口饮食、日常护理指导。口按照医嘱执行诊疗护理措施口观察生命体征并记录。口按医嘱执行诊疗护理措施口饮食指导。口安抚疏导、健康教育。口心理护理口观察生命体征并记录。口指导患者病后康复口指导出院带药的煎法服法口协助办理出院手续口送病人出院。病情变异记录口无口有，具体原因：1.2.口无口有，具体原因：1.2.口无口有，具体原因：1.2.责任护士签名医师签名