搜索
抗菌药物合理规范应用Update——解析抗菌药物应用管理现状与要求吉林大学第二医院李馨2017.04.112滥用抗生素的危害越来越引起重视3“超级细菌”造成全球威胁PatriceNordmann,etal.EmergingInfectiousDiseases.2011;17(10):1791-1798NDM-1*在全球各国分布情况*新德里金属-β-内酰胺酶-1碳青霉烯类产NDM-1菌株的MIC(ug/ml)亚胺培南0.5—＞64美罗培南0.25—＞64厄他培南0.5—＞644E：肠球菌VRES：金黄色葡萄球菌（MRSAVISAhVISA）C：梭状芽孢杆菌（CDAD）A：鲍曼不动杆菌CRABPDRABP：铜绿假单胞菌CRPAPDRPAE：肠杆菌CRE克雷伯菌属CRK“超级细菌”造成全球威胁5耐药显著增加患者死亡率和治疗费用感染情况增加患者死亡风险(比值比)增加的住院天数(天)增加的治疗费用MRSA菌血症1.92.2$6916VRE感染2.12.6$13901耐药肠杆菌感染5.09.0$29379耐药不动杆菌感染2.4-6.25-13$3758产ESBL大肠杆菌或产KPC肺炎克雷伯菌感染3.61.6倍1.7倍•一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌菌血症患者对临床预后的影响TamVHetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-226研发的日益减少Vs.耐药的日益严峻6新型抗菌药物数量(个)*1983-871988-921993-971998-022003-07时间(年)2008-11*FDA批准新型创新抗菌药物.截止统计日期2011.2BradSpellberg,ArchInternMed.2011June27;171(12):1080–1081后抗生素时代到来？截止到2020年研发10种新型抗菌药物？7实施抗菌药物临床应用管理，势在必行Jarlieretal.AntimicrobialResistanceandInfectionControl.2012,1:17抗菌药物管理方案＋感染控制感染控制方案抗菌药物管理方案国际机构行为耐药监测研究世界各国及机构等建立相继实施各种抗菌药物管理的政策，相关规定及方案8实施抗菌药物临床应用管理，势在必行世界中国WHO美国住院患者使用率英国43所医院18163例患者使用率卫生部要求2004-2009年利用率1999-2003年利用率国内调查研究(官方发布)30%20%22%＜60%84.5%67-82%顾觉奋等,2010年中国药学大会暨第十届中国药师周大会论文集国内外抗菌药物使用率数据对比中国是曾经全球滥用抗菌药物最严重的国家。我国每年有20万人药源性致死，因抗菌药物滥用造成死亡约占40%按照WHO标准医院抗菌药物平均使用率应低于30%，2004-2009年我国抗菌药物利用率达到84.5%主要内容一、WHO：抗菌药物管理二、中国：抗菌药物应用管理三、抗菌药物应用管理要求10WHO：抗菌药物临床应用管理•2011年世界卫生日发出呼吁•抵制耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用控•控制抗菌素耐药性政策系列和一揽子计划•2014年公布《全球耐药调查报告》•2015年发布《控制细菌耐药全球行动计划》•为何抗菌素耐药性问题受到全球关注？！•影响死亡率、传染病控制、卫生费用、卫生保健收益•联合国千年发展目标、影响全球贸易经济发展11WHO：抗菌药物临床应用管理2014年4月30日《抗菌药物耐药：2014全球监测报告》•首份全球114个国家的监测报告•耐药性是一个全球性的趋势•耐药性已不再是将来的问题•抗生素耐药的形式是严峻的WHO：：抗菌药物临床应用管理•侧重于造成血液感染、腹泻、肺炎、尿路感染和淋病等常见严重疾病的七种细菌对抗生素的耐药性。还包括关于治疗艾滋病毒、疟疾、结核病和流感等其它感染的药物耐药性信息。•（1）全球所有地区都出现了治疗肺炎克雷伯菌的碳青霉烯类抗生素耐药。在一些国家中，超过一半的肺炎克雷伯菌感染碳青霉烯类抗生素治疗无效。•（2）氟喹诺酮类药物耐药非常普遍。氟喹诺酮类药物是用于治疗大肠杆菌引起的尿路感染的最常用的抗生素之一。在一些国家中，现有一半以上的患者对氟喹诺酮类药物无效。•（3）第三代头孢菌素，治疗淋病的最后手段，已在奥地利、澳大利亚、加拿大、法国、日本、挪威、南非、斯洛文尼亚、瑞典和英国被认为治疗无效。每天全球至少有100万人感染淋病。•（4）抗生素耐药性导致患者患病时间更长，死亡风险增加。据估计，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌患者死亡的可能性比非耐药患者大64%。WHO：：细菌耐药对人类健康构成重大威胁缺乏关键措施包括基本的追踪和监测系统，在许多国家存在差距或根本没有。需要通过感染控制措施，包括改善卫生、获得清洁的水、医疗机构设施感染控制和预防接种疫苗等来减少对抗生素的需求。医疗卫生专业需要新的诊断，抗生素和其他措施，以防止出现新的抗生素耐药。需要全球共同努力14WHO：抗菌药物临床应用管理•设置了五个战略目标：（1）提高对抗菌药物耐药的认识和了解；（2）通过监测和研究加强对耐药的认识；（3）降低感染发生率；（4）优化抗菌药物使用；（5）确保针对抗菌药物耐药的可持续性投入。•通过成员国实施明确的行动来实现•指导、协调、监督成员国2015《抗微生物药物耐药性全球行动计划》对策：如何应对耐药性？做什么？怎么做？15WHO：抗菌药物临床应用管理2016年11月16~22日《世界提高抗生素认识周》主要内容一、WHO：抗菌药物应用管理二、中国：抗菌药物应用管理三、抗菌药物应用管理要求17中国：抗菌药物临床应用管理从上至下的抗菌药物管理体系•行政管理（医政司、医政处、医务部）•技术规范（指导原则、管理办法、指南）•监测监控•抗菌药物临床应用监测网•细菌耐药监测网•教育培训（国家、省、院）•检查监督（卫生部、省、院）•2004年出台《抗菌药物临床应用指导原则》•2009年发布【38】号文件•2011-2013年响应WHO号召：——抗菌药物专项整治活动•2012年出台《管理办法》•2015年新版《指导原则》•2016年发布《行动计划》•2017年进一步加强管理……18中国：抗菌药物临床应用管理《抗菌药物临床应用管理办法》共六章59条第六章附则第五章法律责任第四章监督管理第三章抗菌药物临床应用管理第一章总则第二章组织机构和职责以法律的约束力强化了对抗菌药物临床用药的管理与监督。19中国：抗菌药物临床应用管理《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》主要内容•第一部分抗菌药物临床应用的基本原则•第二部分抗菌药物临床应用管理•第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项•第四部分各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则2015年卫计委《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》【卫办医发〔2015〕42号】•附件：《抗菌药物临床应用管理评价指标及要求》20中国：抗菌药物临床应用管理2016年8月25日14部门联合印发了《遏制细菌耐药国家行动计划(2016-2020年)》•为加强抗菌药物管理•遏制细菌耐药•从研发、生产、流通、应用、环境保护等各个环节加强监管21中国：抗菌药物临床应用管理《（2016-2020）行动计划》具体目标（一）争取研发上市全新抗菌药物1-2个，新型诊断仪器设备和试剂5-10项。（二）零售药店凭处方销售抗菌药物的比例基本达到全覆盖。省（区、市）凭兽医处方销售抗菌药物的比例达到50%。（三）健全医疗机构、动物源抗菌药物应用和细菌耐药监测网络；建设细菌耐药参比实验室和菌种中心；建立医疗、养殖领域的抗菌药物应用和细菌耐药控制评价体系。（四）全国二级以上医院基本建立抗菌药物临床应用管理机制；医疗机构主要耐药菌增长率得到有效控制。（五）人兽共用抗菌药物或易产生交叉耐药性的抗菌药物作为动物促生长应用逐步退出；动物源主要耐药菌增长率得到有效控制。（六）对全国医务人员、养殖一线兽医和养殖业从业人员完成抗菌药物合理应用培训；全面实施中小学抗菌药物合理应用科普教育；开展抗菌药物合理应用宣传周。22中国：抗菌药物临床应用管理•抗生素耐药性严重威胁公共健康、经济增长和全球经济稳定。我们确认有必要从体现二十国集团自身优势的角度，采取包容的方式应对抗生素耐药性问题，以实证方法预防和减少抗生素耐药性，同时推动研发新的和现有的抗生素。•我们呼吁世界卫生组织、联合国粮农组织、世界动物卫生组织、经合组织于2017年提交联合报告，就应对这一问题及其经济影响提出政策选项。•鉴此，我们将推动谨慎使用抗生素，并考虑在抗生素可负担和可获得性方面的巨大挑战及其对公共卫生的影响。我们强烈支持世界卫生组织、联合国粮农组织、世界动物卫生组织的工作，期待在联合国大会期间成功举办抗生素耐药性问题高级别会议。我们期待在下任主席国任内就如何应对这些问题开展讨论。23中国：抗菌药物临床应用管理《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》国卫办医发[2017]10号高度重视应用管理工作严格落实相关管理要求加强技术支撑体系建设加强应用耐药监测评价加强应用重点环节管理加强督导检查结果运用明确责任部门和责任人24中国：抗菌药物临床应用管理序号管理内容1完善《抗菌药物供应目录》，向卫生计生行政部门备案。2加强感染科、临床微生物室和临床药学等学科建设，逐步建立涵盖感染性疾病诊疗、疑难疾病会诊、医院感染控制、抗菌药物应用管理等相关内容的诊疗体系。3抗菌药物临床应用管理和临床路径管理工作进行有效结合。4要加大医师、药师、微生物检验人员和管理人员培训。5要加强医疗机构信息化建设，发挥信息技术对抗菌药物临床应用管理的技术支撑作用。6定期对抗菌药物临床应用管理工作和细菌耐药形势进行评价，建立预警机制，发现问题采取措施，并在一定范围公开。7加强重点环节管理：1、预防使用、联合使用和静脉输注抗菌药物管理；2、特殊使用级抗菌药物必须经具有相应处方权限的医师开具处方，并经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意后，方可使用。8接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。9对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物实施专档管理。由临床科室填报《碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表》，并定期（1个月）打印纸质表由科主任签字，和电子表一并交给药品管理部。），再指定专人对汇总变进行分析、整理等。10要重点加强对重症监护病房（ICU）、新生儿科病房、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房等科室的抗菌药物管理。11各级卫生计生行政部门和各级各类医疗机构要加强对抗菌药物临床应用管理工作的日常监督和定期督导检查，原则上每年不少于2次。12各级各类医疗机构要明确本单位抗菌药物临床应用管理的责任部门和责任人，原则上责任部门主要负责同志为责任人，医疗机构责任部门和责任人信息需向卫生计生行政部门备案。责任部门和责任人要切实履行职责，推进抗菌药物临床合理使用，有效遏制细菌耐药。25中国：抗菌药物临床应用管理26抗菌药物临床应用管理——其他主要内容一、WHO：抗菌药物应用管理二、中国：抗菌药物应用管理三、抗菌药物应用管理要求28抗菌药物临床应用管理要求大型医院巡查—抗菌药物检查29抗菌药物临床应用管理要求三级医院等级评审评价30抗菌药物临床应用管理要求管理依据法律法规、管理文件及检查标准法律法规：***《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部84号令）（2012.8.1）管理文件：《吉林省抗菌药物临床应用分级管理目录》（2012年版）《国家抗微生物治疗指南》（2013）***《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》（卫办医发