河南省医疗机构麻醉知情同意书

河南省医疗机构麻醉知情同意书医疗机构名称：姓名性别年龄病区床号住院号可选择麻醉方式：1.全省麻醉2.椎管内麻醉3.神经阻滞麻醉4.基础麻醉拟行麻醉方式麻醉与术后镇痛对患者的益处:术中消除疼痛、监测和调控生理功能,保障生命安全,为手术创造良好的条件。术后镇痛能有效减轻疼痛引起的心血管意外；改善呼吸、减少肺部并发症；促进胃肠功能恢复；利于早期活动和功能锻炼，减少下肢血栓形成；改善睡眠，促进病情康复，节约住院费用。麻醉是一项高风险工作，在麻醉状态下,患者的诸多生理反射受到抑制，麻醉药物本身的特性以及患者个体差异对麻醉药物反应的差别会很大，加之麻醉的许多操作属于盲探性操作，患者个体的解剖差异会使操作变得困难，故麻醉中的不可预知性导致麻醉风险显著增高。虽然麻醉医师会尽力采取各种积极防范措施，仍有可能发生以下意外或并发症：1.因患者个体差异，对药物异常反应可能导致呼吸、循环功能严重抑制及恶性高热等，严重者可危及生命；2.麻醉手术期间因各种不良反射诱发心脑血管意外或心跳呼吸骤停，导致死亡；3.输血、输液反应；4.有创监测时，可能发生血气胸、肺功能危象、各种栓塞、脉管炎甚至肢体坏死；5.困难气管插管操作可引起声嘶、声带麻痹、喉头水肿、气道痉挛、胃返流物误吸及插管造成牙齿脱落和关节脱位等，甚至插管失败；6.椎管内麻醉属盲探操作，可出现硬膜外腔出血、硬膜穿破后头痛、神经根或脊髓损伤所致肢体麻木甚至截瘫、全脊麻所致呼吸心跳骤停、导管拔出困难或折断体内、椎管内麻醉后头痛、腰痛等；7.局部麻醉药有可能引起神经毒性反应,导致神经功能障碍；8.各种外周神经阻滞可引起神经、血管或组织损伤，致神经支配区或麻木、疼痛或活动受限、偶可发生气胸；9.术后转运患者过程中，因搬动和体位骤停引起呼吸和循环抑制，严重者可危机生命；10.术后认知功能障碍；11.术后镇痛可能引起恶心呕吐、噎睡、呼吸抑制、尿潴留、皮肤瘙痒、镇痛不全；12.由于病情变化可能需要随时调整麻醉方式；13.急危重症等特殊病情无论实行何种麻醉,其风险显著增高。上述意外或并发症虽发生率很低，但不能完全避免，请患者或被委托人慎重考虑是否接受麻醉。如果同意麻醉，请予以签字。麻醉医师：年月日我已阅读以上（）条款，同意实施麻醉，若发生以上情况表示理解。患者或被委托人：年月日1.同意使用：①术后镇痛泵②喉罩2.特殊情况下同意使用自费药品。患者或被委托人：年月日河南省麻醉质量控制中心统一印制