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8D品質改善程序與手法講師：**企业管理顧問有限公司區域使用模式歐洲師徒制美國1940-1950KT(Kepner&Trego)1990-G8D(Ford)2000-DMAIC(GE)日本1960-1970QCSTORY(JUSE)兩岸直覺與經驗課程目的•瞭解問題解決的基本概念•有效運用程序導向的問題解決技巧•認知問題解決的手法與活用要點問題是什麼？當現狀與標準與目標有了差距時，即遇到了問題。問題的分類而如果我們「問題」依照它發生的時間性來分類，則可分為現狀導向型與未來導向型等兩大類。現狀導向(分析)型問題又可粗分為兩類：1.感覺型問題(五官)2.摸索型問題(分析)未來導向(預測)型問題則可分為三類：1.目標型問題(提示)2.創意型問題(意願)3.新技巧型問題(認識)問題的發生問題思考程序已發生未發生問題對策原因激發方案事實創意問題的結構問題結構有如冰山現象（可感覺、可衡量）n次因（根因）治本一次因（近因）治標處置傳統的問題解決依據地位直覺經驗事的問題與解決•三現主義:到現場..看現物.瞭解現況團隊的定義•兩名或兩名以上的個體（一群人）在共同目標的導引下因完成共同任務而產生互動達成共識的關鍵因素•做到傾聽•拋棄競爭的心態•珍視自己的意見•投票不一定是最好的解決方式問題思考具有五種能力•敏銳力(觀察)：對問題或環境的敏感度。有些人敏感度高，任何事物若有疏失或不尋常的地方，很快的會感覺出來。•流暢力(連想/創意)：這是指對同一個問題或看法能夠提出很多觀念或新點子，來解決問題。•系統力(整合/歸納)：就是能夠從多角度、多方位思考同一個問題。•獨創力：能夠想到別人所想不到的新觀念能力，也就是見解與其他人不同。•精進力：在新觀念上不斷地使之構想更完整，講求「精益求精」的精神。導出選擇方案---數目---範圍目標分類必要：限制需要：加權目標分類---成果---資源決策聲明---目的---層次決策分析選擇一項行動方案比較及選擇必要:可/不可需要;相對適合性不利後果;使威脅最小你的工作認知狀況分解設定優先找出：PA或DA或PPA問題分析解釋某一偏離現象求證---邏輯性---事實偏離情況敘述應當實際＋-偏離檢驗可能原因解釋“有”及“沒有”導出可能原因特異之處及變動指明“有”“沒有”何事何地何時程度行動方案說明---步驟---時間潛在問題分析確保活動成功提供資料---報告進展--發動應變行動預料問題設定優先順序---機率---嚴重性預料可能原因---機率選擇行動預防性---除去原因應變性---減低影響KTMethod問題分析與解決的八步驟8D程序•D0.改善主題選定小組成立與目標設定Improvementsubject&Targetsetup•D1.問題定義(現象)及執行及驗證暫時防堵措施Problemdefinition•D2.現狀分析Fact&DataFindinganalysis•D3.初步原因分析與擬定暫時對策Causeanalysisandverification•D4.實施真因分析與驗證真因Rootcauseanalysisandverification•D5.列出選定及驗證永久對策Permanentcorrectiveaction•D6.執行永久對策及效果確認Verificationofeffectiveness•D7.防止再發及標準化Recurrenceprevention&Standardization•D8.認知與殘餘潛在問題Recognition&remainingPotentialproblemD0階段改善主題選定(現象)小組成立與目標設定Improvementsubject&Targetsetup一、問題發掘(主動)：感覺型問題：依下列各點思考，盤點提列出所有問題：(1)顧客經常抱怨的項目：包含內部顧客的意見。(2)工作中經常發生或困擾的問題。(3)上司經常要求的項目。數據型問題：由平衡計分卡或重要管理指標KPI（Q、C、S、V）從各項日、週、月、季管理報表中去發掘分析出待改進之問題在那裡。問題：當現狀與目標(標準或期望)發生了差距，即遇到了問題。例:庫存周轉次數目標15【次/年】12.6【次/年】過去未來現在目標腦力激盪法在使用上有下列原則必須把握：(1)絕不批評別人的意見。(2)意見愈多愈好，通常至少五十則以上。(3)讓參與成員自由連想。(4)可以搭在別人的意見上自由發揮，稱為「搭便車」腦力激盪法K.J法•是由文化人類學者川喜田二郎(原東京工業大學教授)創始的創意思考方法。K.J是創使者名字英文字的縮寫。•如何使用KJ法：1.決定主題。2.利用類似腦力激盪等手法，針對主題來進行語言資料的收集。3.重新確認，修正語言資料。4.語言資料卡片化。5.卡片的彙集及分群。何謂KJ法•所謂KJ法，就是針對不很清楚的問題，從渾沌狀態中將所收集到的語言資料，根據資料之間的類似性、親和性來分析，而將問題明確化。•KJ法的適用時機及範圍–討論未來問題。–討論未曾經驗之問題。–針對以往不太注意的問題，從新的角度來重新評估。卡片的配置排列卡片之配置排列XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX完成的圖例產品責任在市場上被嚴格執行消費者團體增加品質檢查消費者之要求必須包含在ＱＡ項目中製品必須增加耐久性測試消費者團體指出最佳品牌的時代來臨消費者團體不斷要求產品責任問題及品質檢查工作ＱＡ必須能符合消費者要求消費者加強對於權益的要求1.1.1.1.1.2.2.3.問題是否在自己本身能力的控制範圍內：當確定的確是一個問題以後，還要評估此問題是否可以解決，而解決問題的型態是依我們對問題是否有控制權而決定：(1)對解決問題有控制權--即對解決問題有足夠的資料、專才、資源及權力。(2)對問題的解決具影響力--並無絕對控制權去解決問題，但對決策有某種程度之影響。(3)兩者皆無--既無控制權也無影響力，因此必須小心謹慎地去承受問題，或是只有等能控制時再解決了。二、問題評估將所盤點出之問題列表評估,依問題進行改善之效益性(重要性)、可行性(掌握性)、困難性、成本、急迫性等項目，進行評價以決定問題的重要度。二、問題評估緊急且重要緊急但不重要不緊急但重要(有長期影響)不緊急也不重要緊急性低高高屬於時間管理的工作D1階段問題定義及執行及驗證暫時防堵措施Problemdefinition•約翰、杜威說：「明確的將問題指出，就等於解決問題的一半」。愛因斯坦說：「精確的陳述問題比解決問題還來得重要」儘量使用5W3H法5W為What,When,Where,Who,Why；3H為how,howmany及howmuch•以明確簡潔的方式來陳述問題。5W3H指的是—1.What2.When3.Who4.Where5.Howmany：：：：：發生什麼事情。何時發生。與何對象有關(人,事,物)。在何處發生。發生的次數或數量。6.Howmuch：損失多大WHAT什麼事情WHEN何時發生WHO與誰有關WHERE在何處發生HOWMANY發生的程度問題描述是否須緊急處置也就是我們常說的人,事,時,地,物及如何。會惡化問題發生中Hold未發生Sorting已發生Tracing緊急處置•發生中(HOLD)事情發生如何穩住不擴大•未發生(SORTING)事情發生如何篩選有可能發生的而預防•已發生(TRACING)追蹤事情發生是如何外流D2階段現狀分析(問題細部描述)Fact&DataFindinganalysis現況分析，數據收集1.客觀地掌握實際之狀態在提出改善主題之後就要決定改善目標值及達成期限，在決定目標值及達成期限前，必須做好現況之分析。2.完全靠經驗是不夠的現況把握最大的要點，除了經驗之外，還要到「現場」將「現物」做「現狀」的觀察(三現原則)，將事實的基本資料加以客觀性的系統分析，以確定重點所在。•What那些現象(重建現象,現象項目資料)•When那些時間(發生時間,過去資料)•Who那些對象(發生物,發生人,對手資料)•Where那些地點(步驟,部位資料)•Howmany發生的次數或數量D2階段現況分析現況分析，數據收集細部分析以5M1E•人(Men)•機器(Machine)•材料(Material)•方法(Method)•測量(Measurement)•環境(Environment)D2階段現況分析現況分析，數據收集D3/D4階段初步原因分析與暫時對策擬定實施真因分析與驗證真因Rootcauseanalysisandverification•這階段最主要是篩選，將原來大量的原因，透過各式各樣的工具，過濾大量因素，以確定幾項真正影響的原因。•A.找出有可能原因:1.BrainStorming,KJ,2.魚骨圖,系統圖,3.因果矩陣圖•B.確認主因:1.消去法,2.關連圖,柏拉圖,3.相關,迴歸,實驗設計,田口工程,多變量解析•C.真因驗證→檢定、ANVOA找出有可能原因1.腦力激盪法腦力激盪法在使用上有下列原則必須把握：(1)絕不批評別人的意見。(2)意見愈多愈好，通常至少五十則以上。(3)讓參與成員自由連想。(4)可以搭在別人的意見上自由發揮，稱為「搭便車」。找出有可能原因2.KJ法由文化人類學者川喜田二郎(原東京工業大學教授)創始的創意思考方法。K.J是創使者名字英文字的縮寫。如何使用KJ法：1.決定主題。2.利用類似腦力激盪等手法，針對主題來進行語言資料的收集。3.重新確認，修正語言資料。4.語言資料卡片化。5.卡片的彙集及分群。原因分析3.消去法•原因發掘腦力激盪法（BrainStorming）•原因確認※三現主義：到現場、看現物、瞭解現況找事實、數據確認原因。三現主義V.S.查檢表(消去法)可能的原因原因確認(三現主義)確認結果收入不足每月5萬元收入X計程車費太高每月平均1萬元的車費，幾乎天天搭計程車V餐費的太多每月平均6仟元的餐費X買太多衣服每月平均2萬元的製裝費V買太多彩券每月平均400元買彩券X※〝V〞表原因確認保留、〝X〞表原因剔除找出有可能原因-4.特性要因圖•為一個問題的特性受到一些要因的影響時，我們將這些要因加以整理，成為有相互關係且有條理的圖形。一藉由分析整個過程以確認、區別及定義主要原因的方法。因其採分枝方式表示，故又名“魚骨圖法”。又因其為Kaoru-Ishikawa教授所發明，也有人稱為Ishikawa‘圖示法。特性要因圖問題的特性是由許多要因造成的！要因要因要因要因要因要因問題特性•何謂特性要因圖：一個問題的特性受到一些要因的影響時，我們將這些要因加以整理成為有相互關係而且有條理的圖形。這個圖形稱為特性要因圖。大要因大要因大要因大要因中要因中要因中要因中要因小要因特性將這些要因分群成為大、中、小要因，可繪製成特性要因圖，因其像魚骨故又稱魚骨圖，要因以5M1E－人(Men)、機器(Machine)、材料(Material)、方法(Method)、環境(Environment)和測量(Measurement)等分類。對策結果圖的使用尋找對策：特性要因圖也可用來做對策整理用，這時魚頭的方向會剛好相反過來，又稱為反轉。如何做系統圖法是為了達成目標或解決問題，以「目的一手段」的方式做有系統的展開，以尋找出最適當的手段方法。目的手段目的手段目的手段目的手段找出有可能原因-5.系統圖法系統圖法一次因二次因對策一次裝滿鈔匣沒錢加強監控錢未裝滿鈔票提完立即補鈔加強監控紙捲用完立即補充加強監控讀卡機故障通知廠商加強監控線路備援撥接加強監控定期維修網路斷線設備故障排除擴充主機容量在連續兩天以上假日在提款次數頻繁的ATM有30％以上的持卡人領不到錢ATM故障•所謂關連圖是當問題的因果之關係複雜時，使用箭頭的進、出來將幾個問題點與其要因之間的複雜因果關係表示出來。並據以判定何者為問題點及原因。驗證原因6.關連圖法關連圖的略圖及實施型態•如概念圖：問題點1有三個原因5.6.7，所以有三個箭頭指向它