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手卫生依从性的重要性•手卫生(handhygiene)是降低医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的措施。通过临床试验表明：医院医务人员的手是医院感染中最重要的传播途径之一，医院感染80%是由手引起的，30%是由手传播的。研究表明加强医务人员手卫生可以降低医院50%的感染率。可想而知，手卫生的重要性。PDCA循环法则是美国管理学家戴明提出的一种质量管理程序。•P-Plan（计划）•D-Do（实施）•C-Check（检查）•A-Action（处里）•让工作质量在此循环中不断完善和提高。实施小组实施小组组长：张燕感控人员：蒙琼副组长：朱丽华其他成员：李苹丽，黄春艳，赵左焕，查艳凤，孟罗芸.目标值设定合格率七月：47.6%PDCAPDCA九月：74%2016年第二季度我院血透室手卫生依从性调查情况2016年七月份血透室抽查医护人员（医生2人，护士4人，清洁工1人）一周的手卫生情况：应洗手次数实洗手次数合格率所占百分比接触患者前2408033.3%接触患者后24012050%上机前601220%下机后602440%无菌操作前后12650%脱手套后602440%接触患者体液/血液后11100%表格显示柱状图显示240240606012601801201224624133.3%50%20%40%50%40%100%050100150200250300接触患者前1接触患者后2上机前3下机后4无菌操作前后5脱手套后6接触患者体液/血液后7图表标题应洗手次数1实洗手次数2合格率3手卫生依从性差的原因分析•1•2•3•4洗手意识不强，与手卫生知识缺乏有关洗手设施因素人力资源手不足护理人员严重缺编相关制度不完善原因分析手卫生依从性差参加人员数量不足新进人员未能及时参加培训培训不到位•对全科医护人员抽查洗手发现：•医护人员在洗手时主要的是容易步骤混乱，容易把六部洗手法中的第三步第四步混淆希望书熟记口诀“内外夹弓大力腕”，接触患者周围环境后，手消次数低，领取量不足。七步洗手法通过以上相关数据和原因分析，为达到二级综合医院评审标准中的执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录于应急管理预案的C条款，血透室手卫生标准。我科做出如下计划(P)：•（培训阶段）•2016年7月10—12日，由感控护士蒙琼到医院感控办学习手卫生知识•216年7月13—14日1.由感控护士蒙琼组织全科人员学习手卫生知识•2.由护士长到库房领取足量的洗手用品•（检查阶段）•2016年7月15—30日1.由科主任，护士长感控护士不定期抽查护士手卫生知识•2.不定期抽查医务人员的洗手步骤及时间•3.抽查医务人员手卫生细菌培养•（整改阶段）•2016年8月1.找出存在的原因，提出整改措施•2.加强检查，科室自查，落实各项措施•2016年9月通过调查医务人员手卫生依从性差，分析存在的不足，讨论整改措施，做出评价。•（总结阶段）•找出未完成的问题，进入下一个PDCA循环。增强洗手知识和意识•1.组织全科医务人员进行系统的知识培训，形式包括讲座、观看视听教材、发放张贴书面手卫生宣传单等•2.进行手部卫生操作训练•3.组织手卫生专项知识及技能考核•4.抽查手卫生细菌培养•备注：2016年7月10—12日由感控护士蒙琼到医院感控办学习手卫生知识•216年7月13—14日由感控护士蒙琼组织全科人员学习手卫生知识实施措施手卫生相关知识培训现场学习“六步洗手法”洗手设施整改•实施科室手卫生实施的改造，对手卫生实施进行现场调查和评估，设置合理的洗手设施，如治疗室、办公室、病区，污物通道间有专用的洗手池，感应式水龙头，手卫生宣传图，治疗车、床尾、病人通道间备快速手消液，方便医务人员为病人操作前后实施手消毒，每个月统计科室洗手液、速干手消毒液、干手纸的使用量，为工作人员提高手卫生的依从性提供条件。•护士长不定期领取足量的消毒用品及干手纸，改变以往用毛巾或工作服擦手的坏习惯以往擦手的方式消耗品的使用•手消毒剂领取量平均每月每床每次消耗量：（七月-九月）1.5ML2-3-ML上升每月接触病人手消毒剂消耗量：230.4ML384ML上升手毒剂七月：3.6瓶八月：5.76瓶九月：10.45瓶(500ML/瓶)干手纸平均每天消耗量33.3抽49.9抽33.3抽49.9抽上升7月份：约为999抽，约为5包8月份：1298抽，约6.5包9月份:1498抽，约7.5包（200抽/包）洗手设施整改后部分细节展示制订有效的控制制度并加强管理•管理者应明确影响医务人员洗手依从性的因素，定期对医务人员进行教育，制订明确的制度。将手卫生纳入全院目标责任考核范围，定期进行考核。规范考核，严格要求，定期或不定期对科室医务人员进行六步洗手法进行考试，考核成绩纳入科室奖罚制度，以调动医务人员积极性。加强监督，定期反馈，定期检查，做手部细菌培养，并将检查结果定期上报及时反馈，以促进整改。合理配置人力资源•1、科室按照医院床位编制要求，合理配置人员，减轻护理人员的工作强度，从而提高护理人员的洗手依从性。2、科室按照医院床位编制要求，合理配置人员，减轻护理人员的工作强度，从而提高护理人员的洗手依从性。目前我科室有床位5张，5名护士，满足规定的床位与病房护理人员比例为1∶0.4的标准，满足每个护士最多同时负责5台透析机的操作及观察。•1．定期检查充分发挥科室的院感质控小组的职能，每月检查血透室洗手液、快速手消毒液及干手纸消耗量并进行统计分析。•2.不定期对透析室护士手卫生执行情况进行不定期的隐蔽式现场调查。•3.随机抽取护士操作前后的手部进行细菌监测，将每次监测结果及时反馈。•4.分析整改对科室存在问题组织全科进行讨论、分析并提出整改措施，督促落实。•手卫生的检查主要包括查看各临床科室手卫生相关产品的日常消耗量、科室内医护人员对手卫生相关知识的了解程度、定期在全院范围内抽检医护人员执行手卫生的具体效果，观察并记录手卫生依从性情况。发现问题后，检查人员应主动及时提醒，并督促其改正，保证患者医疗安全。检查督促表应洗手次数实洗手次数合格率所占百分比接触患者前24012050%接触患者后24020083.3%上机前602440%下机后605083.3%无菌操作前后12975%脱手套后605083.3%接触患者体液/血液后11100%2016年九月份血透室抽查医护人员（医生2人，护士4人，清洁工1人）一周的手卫生情况：七、八、九月份洗手次数提升表8012012246241931531937737112021024509501050100150200250接触患者前1接触患者后2上机前3下机后4无菌操作前后5脱手套后6接触患者体液/血液后7图表标题七月1八月2九月3PDCA合格上升图46.7060800.0010.0020.0030.0040.0050.0060.0070.0080.0090.00100.007月份8月份9月份合格率1处理阶段（Action）•科室的质控小组对检查中存在的问题，并结合院感办反馈的信息，分析存在的不足，讨论整改措施，每周进行一次总结评价，修订标准，完善运作程序，将存在问题转入下一个PDCA循环去解决总结•通过PDCA循环管理，我科的手卫生依从性明显上升，但医务人员的手卫生知识仍然缺乏，意识观念不强，仍然需要改进。希望进入下一个PDCA循环。