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普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单(一)姓名卢永贵性别男年龄60床位号11病历号399559民族汉国藉中国地址南京市溧水区入科时间2015/10/15入院诊断贲门占位医疗费用支付方式：□医保□自费联系人：姓名卢永贵与患者关系本人联系电话18751929722患者类型：□普通□产科□儿科入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□抱入□其他卫生处置：□沐浴□更衣□剃须□剪指甲□不处理资料来源：□病人□家属□其他入院介绍：□住院须知□对症宣教□饮食□环境设施□责任护士□责任医生□护士长□其他生命体征：T□口□耳□腋37℃P88次/分HR88次/分R16次/分BP140/68mmHgSPO299%体重60Kg身高170cm心理社会精神评估：平静/合作口是□否婚姻已婚文化水平小学宗教信仰无对疾病认识：□完全认识□部分认识□不认识是否接受医护计划健康指导：□否□是□部分接受情绪（病人自诉、外在表现）：焦虑住院顾虑：□无□有（经济方面/照顾方面/家庭方面/其他）近期个人重大事件：□无□有（结婚/离婚/丧偶/其他沟通方式：口语言口文字口手势表达与理解能力：口良好口差与人交流：口良好口差吸烟：口不吸口吸（每日支，已吸年）口已戒（年）饮酒：不饮口偶饮口大量口（每日两酒）口已戒（年）药物依赖/药隐：口无口有吸毒：口无口有过敏史：无口有口（过敏药物/物品名称过敏反应表现）曾患疾病曾做过手术家属态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾压疮：Braden评分□22分BradenQ评分□27分ADL评分□100分坠床/跌倒评分□0分坠床/跌倒告知书□疼痛：评分□0分（部位性质持续时间间隔时间其他：神经系统：意识：口清醒口模糊口嗜睡口谵妄口昏迷瞳孔变化：□无□有□失定向力□肌力分级5级呼吸系统：咽充血：□无□有咽痛：□无□有咳嗽：□无□有咳痰：□无□有□哮鸣音□啰音心血管系统：□心悸□胸痛□气急□胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差泌尿系统评估：排尿：□正常尿频：□无□有尿急：□无□有尿痛：□无□有□失禁其他排尿方式：□留置导尿□膀胱造瘘□尿袋外接尿色淡黄性质正常夜尿增多：□无□有消化系统：食欲:□正常□不振□增加恶心：□无□有呕吐：□无□有腹胀：□无□有腹痛：□无□有腹泻：□无□有(次/日)排便：□正常□便秘口腔黏膜：口腔溃疡□无□有牙龈肿痛□无□有感觉：视力正常□视力低下□（左/右）失明□（左/右）其他听力正常□听力下降□（左/右）失聪□（左/右）其他皮肤：□正常□潮红□黄疸□苍白□紫绀□瘀癜□疤痕□皮疹□瘙痒□水肿（部位程度□破损(部位程度出院后居住：□与父母□与配偶□与子女□与亲属□独居□社区医院□养老院□疗养院□其他简要病情：患者因“进食后出现呃逆“入院，贲门查电子胃镜显示贲门病变伴出血，门诊拟”贲门病变伴出血“收入院。患者入院时神志清，食欲睡眠一般，大小便尚正常，既往有高血压三级病史半年，II型糖尿病病史半年。出院后照料者：□父母□配偶□子女□亲属□独居□保姆□社工□志愿者□其他补充责任护士鲁荣荣上级护士雷秀英记录日期/时问2015/10/15普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单(二)姓名王兰性别女年龄648床位号15病历号399110民族汉国藉中国地址南京市溧水区入科时间2015/10/11入院诊断甲状腺占位医疗费用支付方式：□医保□自费联系人：姓名卢永贵与患者关系本人联系电话18751929722患者类型：□普通□产科□儿科入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□抱入□其他卫生处置：□沐浴□更衣□剃须□剪指甲□不处理资料来源：□病人□家属□其他入院介绍：□住院须知□对症宣教□饮食□环境设施□责任护士□责任医生□护士长□其他生命体征：T□口□耳□腋37℃P88次/分HR88次/分R19次/分BP140/68mmHgSPO299%体重60Kg身高170cm心理社会精神评估：平静/合作口是□否婚姻已婚文化水平小学宗教信仰无对疾病认识：□完全认识□部分认识□不认识是否接受医护计划健康指导：□否□是□部分接受情绪（病人自诉、外在表现）：焦虑住院顾虑：□无□有（经济方面/照顾方面/家庭方面/其他）近期个人重大事件：□无□有（结婚/离婚/丧偶/其他沟通方式：口语言口文字口手势表达与理解能力：口良好口差与人交流：口良好口差吸烟：口不吸口吸（每日支，已吸年）口已戒（年）饮酒：不饮口偶饮口大量口（每日两酒）口已戒（年）药物依赖/药隐：口无口有吸毒：口无口有过敏史：无口有口（过敏药物/物品名称过敏反应表现）曾患疾病曾做过手术家属态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾压疮：Braden评分□22分BradenQ评分□27分ADL评分□100分坠床/跌倒评分□0分坠床/跌倒告知书□疼痛：评分□0分（部位性质持续时间间隔时间其他：神经系统：意识：口清醒口模糊口嗜睡口谵妄口昏迷瞳孔变化：□无□有□失定向力□肌力分级5级呼吸系统：咽充血：□无□有咽痛：□无□有咳嗽：□无□有咳痰：□无□有□哮鸣音□啰音心血管系统：□心悸□胸痛□气急□胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差泌尿系统评估：排尿：□正常尿频：□无□有尿急：□无□有尿痛：□无□有□失禁其他排尿方式：□留置导尿□膀胱造瘘□尿袋外接尿色淡黄性质正常夜尿增多：□无□有消化系统：食欲:□正常□不振□增加恶心：□无□有呕吐：□无□有腹胀：□无□有腹痛：□无□有腹泻：□无□有(次/日)排便：□正常□便秘简要病情：发现右颈部包块五月余，心慌四天收入院。入院后查三大常规检查、血生化等检查均正常。甲状腺功能五项中，甲状腺球蛋白抗体37.1IU/ml(0~34),总三碘甲状原氨酸、甲状腺素、促甲状腺素、甲状腺球蛋白抗体，甲状腺过氧化物酶均正常。口腔黏膜：口腔溃疡□无□有牙龈肿痛□无□有感觉：视力正常□视力低下□（左/右）失明□（左/右）其他听力正常□听力下降□（左/右）失聪□（左/右）其他皮肤：□正常□潮红□黄疸□苍白□紫绀□瘀癜□疤痕□皮疹□瘙痒□水肿（部位程度□破损(部位程度出院后居住：□与父母□与配偶□与子女□与亲属□独居□社区医院□养老院□疗养院□其他出院后照料者：□父母□配偶□子女□亲属□独居□保姆□社工□志愿者□其他补充责任护士鲁荣荣上级护士雷秀英记录日期/时问2015/10/11普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）护理计划单（一）时间护理问题/相关因素目标措施评价签名2015-10-15焦虑-对手术方面不了解担心预后相关病人自述能够对该手术方面有一定的了解1.指导病人了解有关该疾病的相关知识。2.向病人讲解术前相关知识，消除其紧张顾虑。3.向病人介绍相关成功病例，增强其战胜疾病信心。患者术前表现较平静，对手术有一定的了解。鲁荣荣2015-10-25疼痛-与手术切口.留置引流管有关病人自述不感疼痛或可忍受疼痛。1.术后遵医嘱予以止痛剂。2.指导病人在深呼吸.咳嗽或变化体位时用手或枕头按压伤口。3.妥善固定引流管，避免由于引流管来回移动所引起的疼痛。病人自感疼痛可忍受。鲁荣荣2015-10-26体液不足的危险-与长期禁食，胃液通过胃管丢失严重病人保持正常体液平衡，表现为粘膜湿润.生命体征平衡。1.准确记录患者的出入量。2.监测生命体征，观察血压变化。3.遵医嘱给以营养，补液支持，保证液体输入。患者血压平稳，尿量正常鲁荣荣2015-10-27有感染的危险-与手术创伤，留置导管有关病人能保持体温正常，手术切口愈合良好1.遵医嘱予以抗感染治疗2.严格遵循无菌治疗原则3.监测体温变化患者体温正常，未出现感染迹象鲁荣荣普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）护理计划单（二）时间护理问题/相关因素目标措施评价签名2015-10-11.恐惧（1）对自身疾病认识不够（2）害怕检查、治疗（3）环境改变（4）对手术效果有顾虑。（1）恐惧感消失（2）适应病房环境（3）积极配合术前治疗、护理（4）对手术后树立良好的信心（1）与病人亲切交谈，使病人放心，以消除病人的不满和烦躁（2）提供安静舒适的环境，避免各种不良刺激（3）说明手术的安全性及必要性，帮助病人树立战胜疾病的信心（4）过度紧张或失眠者，按医嘱给予镇静剂（5）指导病人掌握消除恐惧的方法，如听音乐、看书、散步、与室友谈心等。病人对疾病有了一定的认识，能主动配合手术鲁荣荣2015-10-14有窒息的危险（1）伤口出血（2）喉头水肿（3）痰液阻塞（4）喉返神经损伤。（1）保持正常的呼吸形态（2）呼吸道通畅（3）语言清楚（1）按需输氧，床旁备气管切开包（2）术后取半卧位，利于伤口引流，减少颈部张力，避免剧烈咳嗽、说话过多等，消除出血诱因（3）若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易排出，行超声雾吸入，必要时行气管切开术（4）如声音嘶哑、呼吸不畅时，提示喉神经损伤，即通知医生处理。患者呼吸平稳，无胸闷，语言清楚鲁荣荣2015-10-14疼痛（1）手术切口（2）不当的体位改变（3）吞咽。1）疼痛感减轻或消失（2）自行掌握放松技术和自我催眠术（1）术后1—2天内给予温、流质饮食，以减轻因吞咽引起的疼痛（2）指导病人使用放松技术或自我催眠术，以减轻其对疼痛的敏感度（3）指导病人取半卧位，正确保护手术切口。①避免颈部弯曲或过伸或快速的头部运动，以防气管压迫或引起伤口牵拉痛；②起床时用手支持头部，以免被牵拉。患者对疼痛能够忍受鲁荣荣2015-10-15有出血的危险与术中大血管损伤结扎不紧有关。未发生出血（1）严密观察敷料渗出情况及引流量，术后伤口引流量不超过100ml（2）严密观察颈部创口有无肿胀，如引流出血液多而快，应通知医生，积极术前准备。切口敷料干洁鲁荣荣普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）每日系统评估单(一)患者姓名卢永贵性别男床号11病历号399559评估时间2015-10-15评估护士鲁荣荣（1）时间Braden评分BradenQ评分坠床/跌倒评分ADL评分小儿坠床/跌倒危险因素评分疼痛评分心理社会评估2015/10/2511185405恐惧，担心预后10/2612204455由于体内置管较多，不愿与人沟通，顾虑较多，活动被动。10/2714204454焦虑，希望早日能拔除体内置管。10/2815223604自己主动要求下床活动，主动与医务人员沟通。10/2915223653自己主动下床活动，与同病房的病患交流。10/3018232702与医务人员交流有关疾病的问题。10/3118232701心理平静。11/0120251800自己积极完成洗漱，穿衣。11/0222271900脸上偶尔出现笑容，对战胜疾病有了很大的信心。系统评分:符合者请在□打“√”另有异常请在相应表格中补充（2）时间神经系统心血管系统呼吸系统消化系统泌尿生殖系统口腔黏膜异常补充评估者10/25意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻□正常□尿频□尿急□尿痛□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛患者有胃管，鼻腔管，腹腔管，导尿管各一根鲁荣荣10/26意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻□正常□尿频□尿急□尿痛□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛患者有胃管，鼻腔管，腹腔管，鲁荣荣导尿管各一根10/27意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻□正常□尿频□尿急□尿痛□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛患者有胃管，鼻腔管，腹腔管，导尿管各一根鲁荣荣10/28意识□清醒□模