缺血性脑血管病研究进展

学号：201530137087姓名：霍亚莉专业：中医学分数：导师签字：缺血性脑血管病研究进展【摘要】缺血性脑血管病严重威胁着人类的健康，近年来，对缺血性脑血管病的相关研究不断深入，研究成果也不断涌现。本文就缺血性脑血管病的病因，发病机制、诊断思路及其治疗等方面的研究进展作一综述。【关键词】缺血性脑血管病；病因；诊断思路；治疗；综述。缺血性脑血管病，即ischemiccerebralvasculardisease，简称ICVD，是临床常见疾病之一，好发于中老年人群，且致残率与病死率均较高，特别是致残率高达80％左右[1]。2005年11月WHO统计公布的全球脑卒中死亡人数560万人，60岁以上年龄组的脑卒中死亡人数排在第2位，在中国的脑卒中死亡人数排在第2位，为180/10万[2]。缺血性脑血管病是指局部脑组织包括神经细胞、胶质细胞及联系纤维由于供血障碍发生的变性、坏死或一过性的功能丧失。脑动脉一旦受到阻塞，大脑组织就会因为没有足够的血液灌注，而引发脑血管缺血、缺氧，缺血性脑血管病的一系列生理、病理的演变过程也随之开始，而这一演变过程的最终结果就是神经元死亡及神经功能缺损。现就2000年以来有关缺血性脑血管病的病因、诊断思路、治疗方面的研究进展作一综述。1致病因素1.1缺血性脑血管病的发病诱因很多，如暴饮暴食、吸烟、酗酒、饮食习惯、生活无规律、情绪不稳定及意外刺激等[3]。宋文来[4]总结为以下几个方面：①脑部血管硬化是发生缺血性脑卒中的基本病因；②颅内血管一旦被来自于动脉血栓脱落的栓子所阻塞，就可能会导致脑卒中的发生；③房颤、心室血栓、人工瓣膜以及扩张性心肌病等来源于心脏的心源性血栓，所导致的颅内动脉血管的阻塞；④微小血管腔隙性的梗塞是导致脑卒中的原因之一，它是因脑部小血管的脂肪透明样变造成的；⑤动脉夹层分离、凝血病等引起血栓的形成是导致脑卒中发生的较为少见的原因。⑥外伤，可造成血管破裂。血管壁损伤，内膜撕裂或内膜下血肿，并在此基础上形成血栓及出血，外伤也可形成动静脉病。⑦遗传：高血压病、糖尿病、冠心病、脑血管病等均是多基因遗传病，有明显的家族倾向。亲代的生理及病理特征是通过双亲的生殖细胞，经过受精过程传递给下一代的，在这一过程中，细胞核中的染色体（遗传特征的携带者）起着主要的作用。1.2发病机理有传统理论和损伤级联反应理论①传统理论：迟发性神经元死亡和急性坏死是神经元死亡的两种方式，是脑血管缺血后所造成的一系列的病变所导致的。迟发性神经元死亡是细胞的主动性死亡，缺血半暗带区域是迟发性神经元死亡的主要区域，大都发生在多种因素的诱发和参与下。神经元急性坏死是由于细胞正常离子梯度性受损，导致细胞内堆积大量的钙离子、细胞水肿、溶酶体活化等病变所造成的，是细胞的被动性死亡。在此过程中，受损细胞消耗大量能量、乳酸酸中毒、钙离子严重超载、兴奋性氨基酸大量释放并产生毒性作用，引发了一连串的酶促反应，最终导致细胞死亡溶解。②损伤级联反应理论：该理论着重与缺血的半暗带区的细胞从可逆损伤到不可逆损伤即死亡机制，从分子水平揭示了脑缺血损伤的病理生理机制，主要包括兴奋毒性、梗死周围去极化、炎症和程序性细胞死亡。这一理论可以发生在缺血的不同时程，涵盖了脑缺血的病理生理过程的主要反应。学号：201530137087姓名：霍亚莉专业：中医学分数：导师签字：2诊断思路2.1缺血性脑血管病属中医学“中风”范畴，《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯”。钞建峰等人认为本虚标实，气血亏虚为其病性；致病之本为肝肾阴虚；主要病机为正气亏虚，气虚血滞，脉络瘀阻[5]。2.2标准①神经功能缺损必须能够定位在特定的血管分布区；②发作持续时间通常15min，不能超过24h；③除非存在陈旧性脑梗死，发作间歇期无神经功能缺损的症状与体征。2.3初步诊断脑血管病有其相对特征性的起病形式和症状体征，但也要注意与晕厥、癫痫、颅内肿瘤、中毒和代谢性疾病及其他原因引起的意识障碍相鉴别。此时，详细了解发病诱因、起病情况及头痛、大汗、肢体及颜面抽动等伴随情况，并结合基本影像学、电生理学和实验室检查等可以区分这些疾病。随后，需进一步鉴别出血性脑血管病、缺血性脑血管病、抑或是脑静脉系统血栓形成，以便明确治疗方向。2.4病因诊断邓芳等认为缺血性脑血管病的发病因素十分复杂，主要包括：动脉粥样硬化性血栓形成、栓塞性卒中（心源性或动脉源性）、腔隙性梗死（小血管病变）、血流动力学梗死或分水岭梗死、血管痉挛等。动脉粥样硬化性血栓形成、分水岭梗死与脑较大动脉的狭窄或闭塞密切相关，而血管干预技术的成熟及扩容治疗的应用则为其病因治疗提供了可能。因此，明确血管病变的部位及程度成为神经科医生的关注重点[6]。杨欲华等认为经颅多普勒超声（TCD）检查可以无创检测颅内动脉的血流速度，而血流速度是反映管腔大小直接的最敏感的指标。本法对血管狭窄的诊断具有较高的可信度。MRA是利用流动的血液与周围静止组织的MR信号差异建立流动与静止组织图像的对比度，通过计算机血管重建技术显示二、三级血管的影像学方法，图像清晰，并能全面了解颅内血管的情况，具有无创性和较高的敏感性和特异性，且不需使用造影剂，易被临床医师和患者接受[7]。但当动脉狭窄严重程度达75%以上时，有过高评价倾向，且当血管变异较多时，易导致误诊。TCD与MRA的有机结合，可以在无创条件下准确的对颅内血管的形态、血流动力学作出更为准确的判断，提高与DSA的符合度。2.5危险因素的判定完成了初步诊断和病因诊断，即可以进行急性期缺血性脑血管病的个体化治疗，但要为患者制定合理的二级预防方案，临床医生还需采集掌握其相关危险因素。缺血性脑血管病的危险因素包括：高血压病、糖尿病、血脂异常、老年、肥胖、吸烟、饮酒等，通过询问和检查，这些危险因素可以很容易地采集并判定。需要强调的是，临床医生还要注意采集和判定患者容易罹患血栓的其他危险因素，包括抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATÓ缺乏症、凝血酶变异等。2.6患者的全身因素在分析采集前述信息之外，还需判定患者全身及环境因素，如年龄、既往功能状态、并发症、伴发病、心理因学号：201530137087姓名：霍亚莉专业：中医学分数：导师签字：素、社会地位、经济情况、家庭情况及价值取向等。这些因素有时会对治疗方案起到决定性作用，应予以充分考虑。3治疗3.1溶栓治疗溶栓治疗是在有效时间窗内（3～6h）通过血管再通而早期恢复血流灌注，以减轻神经细胞元损害，挽救缺血半暗带。目前，治疗急性缺血性脑血管病最为有效的特异性药物疗法为溶栓治疗。溶栓治疗分为静脉溶栓和动脉溶栓，近年来出现了动静脉联合溶栓治疗的方法。静脉溶栓对于远端血管再通更为适合。临床常用的溶栓剂有尿激酶（UK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、链激酶（SK）。rt-PA为目前美国食品药物管理局批准用于急性缺血性脑血管病发病3h内的静脉溶栓治疗药，该药再通率和颅内出血率方面与其他溶栓剂相比有突出优势[8]，但仍有不可避免出血的危险。我国九五攻关课题协作组研究认为：急性缺血性脑血管病患者发病6h内用UK静脉溶栓治疗相对有效和安全[9]。大多数研究结果认为，6h以内，以3h内最佳。2008年欧洲急性卒中协作研究Ⅲ(ECASSⅢ)研究评估了rt-PA静脉用于溶栓治疗卒中症状发生后3～4.5h时间窗的安全性和有效性，结果显示试验组疗效优于对照组，且出血风险并未增加，静脉溶栓时间窗从3h延长至4.5h，可为患者带来了许多益处。饶明俐提到动脉溶栓是作为卒中紧急治疗，在放射数字化减影技术(DSR)直视下进行选择介入动脉溶栓。理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低，然而其益处可能会被溶栓启动时间延迟所抵消。目前关于选择哪种溶栓更为有效，仍难以定论[10]。美国心脏协会(AHA)推荐，对于发病6h内的急性脑梗死患者如不宜行静脉溶栓可选择动脉溶栓治疗。3.2降纤药物治疗范惠先在研究中发现缺血性脑血管病急性期血浆中纤维蛋白和血浆黏滞度增高，目前国际上比较公认的降纤制剂为蛇毒类凝血酶，其可降解血浆纤维蛋白原、增强纤溶系统活性以抑制血栓形成，更适用于合并高纤维蛋白原血症的患者[11]。常用降纤药物有降纤酶、巴曲酶、安克洛酶、蚓激酶等。全国降纤酶临床再评价研究协作组进行的二次大规模多中心前瞻性随机双盲对照研究证实了降纤酶降低纤维蛋白原的有效性及安全性，但近期临床改善效果与对照组比较差异无统计学意义[12]，同时提出大面积脑梗死不作为降纤酶治疗的选择。若发病6h内使用降纤酶效果更佳[13]。业已证实，急性缺血性脑血管病患者发病3h内应用安克洛酶有效，发病3h以上的患者未能善善远期神经功能结局，且3个月内的脑内出血发生率和病死率有所增加，故对于发病3h以上患者不推荐使用安克洛酶治疗[14]。3.3抗凝治疗顾迅在低分子肝素治疗短暂性脑缺血发作的临床研究中提出抗凝治疗既是脑血管病的治疗措施，又是二级预防措施，主要是预防缺血性卒中的早期复发，防止血栓的延长及深静脉血栓形成，促进侧支循环[15]。大量研究表明，抗凝治疗对大多数完全性缺血性脑血管病病例未能显示有效，不能影响已发生的卒中过程，但可防止血栓扩展、进展中卒中、溶栓治疗后再闭塞以及深静脉血栓形成和降低肺栓塞的发生率，但这些效果被相应增加出血所抵消。因此，不支持急性缺血性脑血管病患者常规应用抗凝药物[16]。白彩琴等人在临床中发现如无出血倾向、严重肝肾疾病等禁忌证时，在有人工心脏瓣膜、心房纤颤、心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成、长期卧床的脑梗死患者可考虑选择性使用抗凝剂[17]。朱晓冬等人临床应用中发现，阿加曲班可以选择地抑制凝血酶，其优点为起效快、作用时学号：201530137087姓名：霍亚莉专业：中医学分数：导师签字：间短、出血倾向小、无免疫源性、安全性较高等[18]。3.4抗血小板治疗许多临床实验研究证实，抗血小板药对动脉粥样硬化及其继发病变有肯定的治疗作用。常用的此类药物有阿司匹林、潘生丁、二磷酸腺苷受体拮抗剂、磷酸二酯酶抑制剂等，阿司匹林作为卒中二级预防的一线用药，得到各国指南的一致推荐。二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂代表药物有氯吡格雷、噻氯吡啶，它们通过其活性代谢产物选择性、不可逆地与血小板膜表面的ADP受体结合，阻断ADP对腺苷酸环化酶的抑制作用，使ADP介导的GPⅡb／Ⅲa受体活化受阻，起到抗血小板聚集的作用。奥扎格雷钠是血栓素A2合成酶抑制剂，亦是抗血小板聚集药，能抑制血栓素A2生成，同时促前列环素I2的生成，因此具有抗血小板聚集、扩张血管、增加血流量和供氧量的作用，对脑梗死有溶通和预防作用，可抑制脑血管痉挛；对增加颈动脉的血流量和流速有一定作用，对改善微循环有相当作用，可使缺血半暗带的血供尽快恢复，从而进一步促进神经功能恢复。研究显示奥扎格雷钠治疗急性脑梗死疗效好，尤其在治疗错过溶栓时间窗的患者时可取得较满意的疗效，该药不良反应少，偶见少数病例出现皮疹，停药后可自行消失。目前尚缺乏该药对脑梗死各亚型的临床疗效研究，缺乏大样本、随机前瞻性的临床研究，以进一步证实该药的有效性、安全性。3.5介入治疗近年来脑血管成形术和支架植入术已被国内外学者证实能预防脑卒中的发生，但其有严格的适应证和禁忌证，严格要求强化药物治疗无效后方可考虑手术。目前最新的循证医学证据表明，颈动脉支架成形术和颈动脉内膜切除术对颈动脉狭窄具有同等的疗效，两者中远期均有明显预防脑卒中复发效果，而颈动脉支架成形术围手术期并发症发生率高于颈动脉内膜切除术，但差异无统计学意义。目前西方国家的指南中仍然推荐颈动脉内膜切除术为症状性颈动脉狭窄的首选治疗方法，但对于存在高危外科手术风险或不适宜外科手术治疗的患者，颈动脉支架成形术则不失为一个很好的选择。3.6针灸治疗缺血性脑血管病在中医被定义为“卒中”、“中风”的范畴，中风病病机为神不导气、窍闭神匿，治疗以滋补肝肾、醒脑开窍为主，疏通经络为辅。吕少军在针灸治疗该病的临床分析中认为穴位选择时以阴经穴及任脉穴为主。经