兰州市医疗保险费缴费申报表

兰州市医疗保险费缴费申报表填报日期：年月日缴费单位代码社保编码缴费单位名称单位地址开户银行银行帐号电话号码隶属关系经济性质缴费工资总额在职人数退休人数费款所属期间险种缴费项目缴费比例应缴金额实缴金额欠缴金额累计欠费城镇职工基本医疗保险费单位缴费8%其中单位缴纳统筹基金划转个人帐户基金个人缴纳2%公务员补助大病救助公务员自筹启动资金离休单筹补收金额风险调剂金滞纳金合计生育保险费0.7%工伤保险费0.5%缴费单位（公章）缴费单位负责人（签章）年月日经办人（签章）年月日地税部门受理审核意见经办人（签章）年月日备注