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心房颤动目前的认识和治疗中国医学科学院阜外心血管病医院陈柯萍心房颤动：目前的认识和治疗背景发病机制房颤的分类节律控制心率控制预防血栓栓塞药物和非药物一、背景－患病率最常见的持续性心律失常患病率：正常人群的0.15%~1.0%影响患病率的因素随年龄增长而增高40岁的0.3%60~80岁的5%~9%因器质性心脏病存在而增多一、背景－危害性常伴随的临床症状：心悸、胸闷、气短、头晕和疲乏等导致心动过速性心肌病长期房颤伴快速心室反应增加血栓栓塞的发生率脑卒中的主要原因，尤其是老年人成倍增加死亡率房颤的危害在增加房颤是一种新的流行病在发达国家占总人口的1～1.5％（JInternMed，2001）在美国，至2050年，房颤的估计人数»Atrial研究提示未来50年房颤将增至560万（2.5倍）»MayoClinic基于1980～2000年在Olmsted地区的房颤增长情况。如果保持目前的增长速度，估计至2050年将达1590万（是2000年的3倍）由于无症状性房颤的存在，上述数据仅是保守估计未来50年房颤的估计人数二、发病机制－多子波学说心房基质的不均一性，引起多子波折返激动，要求：心房内同时存在3个以上的微折返环。二、发病机制－诱发因素房颤的诱发因素：快速发放冲动的心房病灶房扑或房速的蜕变快速冲动二、发病机制发放冲动的心房局部病灶：肺静脉内（90%以上）其他部位上腔静脉界嵴冠状静脉窦右心房后游离壁Marshall韧带静脉Marshall韧带二、发病机制发生房颤的条件：心房（如同蓝子）扩大能同时容纳３个以上的折返环折返环（如同苹果）小正常的心房能容纳３个以上的小折返环二、发病机制－折返环的大小折返环（波长）的大小：波长=不应期传导速度长期房颤心房电重构（不应期缩短）折返环（苹果）变小心房（蓝子）能容纳多个微折返环二、发病机制－心房的大小心房越大，易发生房颤哺类动物中体积大者，心房大，房颤发生率高二、发病机制－基因ESC2010指南首次将遗传因素作为房颤发生发展的新机制»特发性房颤具有一定的遗传背景»ANP、PITX2、SCN5A等基因均与房颤的发生发展相关，但具体机制尚待进一步阐明。分类特性病因学孤立性瓣膜性非瓣膜性症状症状性房颤无症状房颤（silent）心室率快速控制的缓慢体表心电图粗颤细颤当时的方式阵发性持续性永久性触发方式迷走性长间歇依赖交感性电生理特性有序的无序的局灶性房颤消融的反应局灶性非局灶性三、常用的房颤分类方法2003年欧洲心血管病学会（ESC）和北美起搏和电生理学会（NASPE）心律失常工作组联合起草了国际统一的房颤命名和分类标准，建议采用临床分类方法：»初发房颤（initialevent）»阵发性房颤（paroxysmalAF）»持续性房颤（persistentAF）»永久性房颤（permanentAF）国际统一的房颤命名和分类房颤的临床分类法名称临床特点心律失常类型治疗意义初始事件（首次发现的发作）有症状的无症状的发生时间不明可复发也可不复发不需要预防性抗心律失常药物治疗，除非症状严重阵发性能自行终止，7d，最常见为48h反复发作预防复发心率控制和必要时抗凝持续性非自限性，持续时间7d或以前转复的反复发作心率控制和必要时抗凝和/或转复和预防性抗心律失常药物治疗永久性不能终止的终止后又复发的没有转复愿望的确定的心率控制和必要时抗凝房颤分类－2010年ESC房颤指南房颤分为5类»首发房颤；首次发现房颤»阵发性房颤：持续时间＜48h，可以自行终止»持续性房颤：持续时间＞7d»持久性房颤：持续时间＞1年»永久性房颤：患者已处于适应状态首次增加了持久性房颤（又称长程持续性房颤），分类更加细致，便于临床管理四、治疗—策略当前心律失常治疗中最薄弱的环节三个主要策略：恢复并维持窦性心律控制房颤的心室率预防血栓栓塞四、恢复窦性心律是理想的治疗终点之一选择的对象：持续性（非自行终止）阵发性房颤经选择的慢性房颤攀登终点：窦性心律四、恢复窦性心律－药物治疗转复并维持窦性心律的常用药物：奎尼丁、普鲁卡因酰胺、Ⅰc类、胺碘酮、索他洛尔总有效率：60%左右影响药物疗效的因素房颤持续的时间心房的大小心房内血栓的形成其他四、恢复窦性心律－药物治疗其他药物：洋地黄、维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂能减慢房颤的心室反应但极少能转复为窦性心律四、恢复窦性心律－药物治疗WPW伴房颤的治疗：血流动力学稳定者，首选静注普鲁卡因酰胺血流动力学不稳定体外直流电转复四、恢复窦性心律－药物治疗药物治疗的危害性：致心律失常作用（最大的危险性）发生的时期：增加药物剂量（药物治疗的滴定期）高危患者：器质性心脏病，尤其是充血性心衰建议：住院接受药物治疗四、恢复窦性心律－药物治疗药物治疗的优点：简便易行一次性费用少患者易接受应作为当前较实际的一线转复治疗手段四、恢复窦性心律－体外电转复一项安全和有效的传统治疗方法成功率：65%~90%适用于：持续性房颤伴血流动力恶化者（一线治疗）药物转复失败者150J体外电复律四、恢复窦性心律－体外电转复禁忌证：洋地黄中毒低钾血症急性感染或炎症疾病心力衰竭因需要麻醉，应除外麻醉的禁忌症四、恢复窦性心律－体外电转复注意事项：恰当的抗凝治疗与R波同步放电并发症（很少发生）：全身性血栓栓塞非持续性或持续性室性心律失常窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞低血压肺水肿一过性ST段抬高消除急性血流动力学障碍改善心排血量提高患者生活质量提高运动耐量预防心动过速性心肌病减少血栓栓塞的机会不规则心律vs.规则心律心排量下降15%更明显的二尖瓣返流五、控制心室率－重要性6040200Initial1month4months8monthsAF120AF70AF76AF70Heartrate(bpm)30406060EF(%)ImprovedEFin80-year-oldfemalewithchronicAFbutwithimprovedratecontrolPrimaryRx:digoxinandpropranololGroganM.AmJCardiol.1992;69:1570-1573.五、控制心室率－重要性药物»钙拮抗剂»阻断剂»洋地黄非药物»希氏束消融+起搏»外科迷宫手术五、控制心室率－方法五、控制心室率－药物治疗治疗中的一个重要方面。即刻控制心室率的最有效方法－静脉用药不伴有WPW者，维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂甲亢和交感神经张力增高者，受体阻滞剂最有效。经旁路前传的房颤者，应静脉注射普鲁卡因酰胺。五、控制心室率－药物治疗长期口服用药：首选维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂。疗效好于地高辛。对充血性心衰者，首选地高辛。部分患者需要与钙拮抗剂和受体阻滞剂伍用。五、控制心室率－消融阻断或改良房室交界区对象：房颤伴快速心室率，临床症状严重。药物治疗无效。方法：消融阻断或改良房室交界区，植入永久性起搏器。五、控制心室率－消融或改良房室交界区国内外许多医院采用此方法有效治疗顽固性快速房颤，取得较满意的效果开始放电阜外医院射频消融房室交界区治疗快速房颤心室起搏五、控制心室率－消融或改良房室交界区Wood等总结21个临床结果：共1181例患者（97%为特发性房颤），观察19个参数，包括：生活质量、心室功能、运动耐量和就医次数等。结果：消融和心脏起搏术后临床结局明显改善，射血分数明显提高（P0.001），年总病死率降低为6.3%，年猝死率降低为2.0%。射频消融阻断AVJunction优点»使心室率减慢»使心室律规则»避免长期用药(控制心室率)»改善生活质量缺点»起搏依赖»永久AVB,失去其它新的治疗机会了心率控制vs节律控制理论上»节律控制应优于心室率控制临床试验»AFFIRM，RACE，PIAF和STAF等研究表明，节律控制在死亡率和再住院率方面并不优于心室率控制AFFIRM(4060pts)ratevsrhythmcontrolAFFIRM–InvestigatorsNEnglJMed2002,347:1825-33两组死亡率没有明显区别，但维持窦律组死亡率有增加趋势维持窦律组住院率高于控制心室率组生活质量两组没有区别考虑到死亡率和住院率及费用，控制心室率组可能更有优势本研究是在老年病人中进行的，该结果是否适合年轻人尚不清楚AFFIRM(4060pts)ratevsrhythmcontrolAFFIRM和其他节律控制和心率控制的试验结论不足以为临床医师的治疗决策提供充分的证据心率控制优点»消除急性血流动力学障碍»改善心输血量»提高生活质量、运动耐量»预防心动过速性心肌病»相对简单、便捷适合于»老年、症状较轻或无症状的房颤患者（占房颤患者的60～70％）不足»房颤心律不适合»年轻患者»症状明显的患者»新近发生的房颤»合并心衰的患者节律控制优点»恢复正常窦性心律»预防心衰»减少血栓栓塞不足»住院次数增加»目前抗心律失常药物的局限–有效性不足：无反应和耐药–药物的副作用»其它非药物治疗的局限–导管消融成功率？–外科手术治疗适合人群有限症状较轻的老年房颤患者，包括合并高血压和器质性心脏病的老年持续性房颤患者，室率控制治疗是合理的治疗手段年青患者，特别是孤立性阵发性房颤患者，节律控制可能是较好的初始治疗方案2006ACC/AHA/ESC房颤指南心率控制vs节律控制决奈达隆：房颤药物治疗的新希望2010年ESC房颤指南决奈达隆在控制房颤心室率、维持窦律、预防房颤再发、降低房颤患者的再入院率和死亡率等方面疗效明显，且其甲状腺、眼或肺毒性及尖端扭转型室速等不良反应相对罕见2010年ESC指南推荐决奈达隆为房颤节律控制的ⅠA类用药，»适用于合并急性冠脉综合征、慢性稳定性心绞痛、高血压性心脏病和心功能Ⅰ~Ⅱ级的房颤患者»对于NYHAⅢ~Ⅳ级或不稳定的NYHAⅡ级房颤患者，不宜服用决奈达隆决奈达隆的特点III类抗心律失常药物胺碘酮相似，但不含碘（没有甲状腺毒性）Dronedarone(MW=593)OOON(CH2)3C4H9C4H9C4H9CH3SO2NHATHENA研究显示决奈达隆显著降低心血管疾病住院率或死亡率的复合终点达24％*Standardtherapymayhaveincludedratecontrolagents(beta-blockers,and/orCa-antagonistand/ordigoxin)and/oranti-thrombotictherapy(Vit.Kantagonistsand/oraspirinandotherantiplateletstherapy)and/orothercardiovascularagentssuchasACEIs/ARBsandstatins.Meanfollow-up21±5months.Months01020405030CumulativeIncidence(%)6121824300Placeboontopofstandardtherapy*DR400mgbidontopofstandardtherapy*HR=0.76p0.001Placebo23271858162510723853DR400mgbid23011963177611774032Patientsatrisk:HohnloserSHetal.NEnglJMed2009;360:668-78.24%P=2x10-8ANDROMEDA:在严重心衰及左室收缩功能受损的患者中应用决奈达隆可使早期死亡率升高CumulativeIncidence03060120150180210Time(days)0.00.10.20.30.40.50.60.70.890240决奈达隆400mgbid安慰剂AnalysisuptoJanuary16th2003Placebo(n=317)Dronedaro