心房颤动伴长间歇

心房颤动伴长间歇1.房颤合并房室阻滞（二度、高度、三度AVB）2.房颤与病窦综合征（快一慢与慢一快综合征）主要内容生理性二度AVB与长RR间期控制心室率需要的二度AVB高度和三度房室阻滞的诊断鉴别诊断和治疗中应注意问题1、房颤合并房室阻滞1-1生理性二度房室阻滞与长RR间期房率过快—均有生理二度（350-600bpm）隐匿传导—室率不整、长RR间期迷走影响—延长ERP、抑制传导、促进隐匿传导有利作用：控制室率不利影响：产生长RR间期、易认二度AVB1-2控制室率需要的二度AVB控制心室率：静息（60-80）、日常活动（90-115）产生药物性二度AVB与生理二度：鉴别困难从治疗角度：作用相同，无需鉴别A.示夜间2.54s长RR间期(与迷走神经张力增高有关)；B.日常心室率67bpm1-3需要警惕和治疗的高度和三度AVB诊断：尚无一致标准，下列几点供参考平均心室率60bpm，伴多次长RR间期或逸搏平均心室率50bpm缓慢的室性或交界性逸搏数心搏总数50%心室全部为缓慢的逸搏心律（三度AVB）伴黑蒙、晕厥——依情给以药物或起搏洋地黄等药物——停药并相应处理睡眠时记录到——结合临床症状、活动时心率和平出现上述之一，应结合临床决定对策置入起搏器是治疗伴高度和三度AVB的有效方法。1-3需要警惕和治疗的高度和三度AVB均心室率综合分析对有器质性心脏病及需要应用抑制传导药物者，——不宜苛求。1-4房室阻滞分析中应注意的问题长RR间期分析（原因、注意）匀齐长RR间期（原因、鉴别）（1）长RR间期分析在房颤中出现——与房室传导有关房颤终止出现——与窦房结有关原因：生理二度（隐匿传导、迷走影响）病理二度高度AVB注意：前二者鉴别困难（作用相同、无需鉴别）警惕高度AVB（结合平均室率、临床症状）平均室率60，RR≥2s（报告中加以注明）1-4房室阻滞分析中应注意的问题房颤中长RR间期：（2）治疗中出现缓慢匀齐RR间期分析在慢性房颤并心衰治疗中出现常见：洋地黄过量致三度或高度AVB（见图8）高钾致弥漫性完全性心房肌传导阻滞（见图9）一过性转为窦性心律（见图10）三者鉴别见表11-4房室阻滞分析中应注意的问题表1慢性房颤治疗中心率变为缓慢匀齐分析伴三度房室阻滞高钾致心房肌阻滞高钾转复窦律f波存在消失消失，出现窦PQRS波多正常（交界区逸搏）非特异性增宽（R波降低、S波加深）同房颤时ST-T可伴ST降低、T波低平双相、U波增高T波对称尖耸同房颤时血钾多低明显增高中度增高临床情况常见于洋地黄中毒伴低钾肾功能不全、补钾或应用保钾药物等阿托普利等药物房颤对窦房结功能的影响阵发性房颤伴快—慢综合征快—慢综合征与慢—快综合征2、房颤与病窦综合征2-1房颤对窦房结功能的影响持续1年20%出现窦房结功能低下，持续2年可高达2003年法国学者Hocini等报道20例阵发房颤——终止后出现3—10s窦停，17例消融根治房颤后，窦房结功能恢复，无需起搏治疗。大连医科大学杨延宗等报道18例类似病人，消融后15例无房颤复发，窦房结功能恢复。在SSS分类中，将阵发房颤终止引起伴症状的窦性停搏慢性房颤：阵发房颤：房颤引起心房电重构和解剖重构易影响右房的窦房结55%称为快—慢综合征阵发Af反复发作，终止时出现≥3s窦性停搏患者出现头晕、或晕厥前症状对抗心律失常药物敏感（低剂量——窦缓或停搏加重）消融治疗房颤不再发（80%）、窦停和症状多不再出现。(1)临床特点：2-2阵发房颤伴快——慢综合征（2）心电图（动态心电图）表现Af为阵发或短阵反复发作窦律时常有频发房早、短阵房速、房扑等窦性停搏均发生在快速房性心律失常终止时平时无窦停或窦房阻滞，窦房结变时功能正常（运动后窦率达100bpm以上）2-2阵发房颤伴快——慢综合征（3）机制：可能与下列因素有关Af快速房率乙酰胆碱释放、蓄积窦房结细胞K+外流舒张期电位(负值)增加、4相坡度自律性Af快速房率对窦房结的直接抑制快速室率窦房结供血自律性近年动物实验证实：快速心房起搏在引起心房电重构的同时可影响窦房结功能，即同时引起窦房结电重构，可能是快—慢综合征的电生理机制。2-2阵发房颤伴快——慢综合征2-3“快—慢综合征”与“慢—快综合征”是病窦综合征的两种不同类型，不仅临床心电图表现不同，治疗亦有原则不同，应注意分辨，见表2表2“快—慢综合征”与“慢—快综合征”的识别快—慢综合征慢—快综合征SSS原因阵发Af对SAN功能的影响“急性”或“继发性”SAN功能不全原发性SAN功能不全,过速是病变累及心房的表现表现窦停和症状仅一过性出现在Af终止时“严重”和“持续性”过缓（窦缓、停、阻滞）伴临床症状治疗首选消融治疗房颤。如房颤不再发，进步评价SAN功能，多不需起搏治疗根治过缓，同时考虑过速治疗，建议起搏治疗同时抗心律失常药物（或消融）治疗快——慢慢——快