心房颤动分类、分级、心率控制和抗凝治疗新概念

心房颤动分类、分级、心率控制和抗凝治疗新概念北京友谊医院心脏中心张鹤萍一般概念心房颤动是最常见的心律失常患病率：1.5%-3%60s5%-7%70s10%80s房颤是中风最强烈的危险因素。Relativerisk=515%-20%的脑卒中与房颤有关不同患者中风的危险性不同，房颤患者每年发生中风的机会4.9%-12%•近70%房颤患者的年龄在65-85岁之间•房颤的患病率已升高到1%-2%房颤明显增加死亡率近年来，心房颤动（房颤）的临床与基础研究领域积累了大量的循证医学证据，极大地促使了房颤指南的更新。2010年9月在瑞典召开的欧洲心脏病学大会(ESC)公布了欧洲房颤诊疗指南，随后美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）/心律学会（HRS）联合更新了美国房颤诊疗指南。强调了房颤处理的整体观念对房颤的处理措施进行了明确定位抗凝提高至房颤治疗的首位室率控制仍然是基本措施、节律控制为选择性措施长期治疗更注重药物安全性首次提出房颤“上游”治疗2010ESC房颤指南更新要点过去欧洲和美国指南变化基本是同步的，但是去年欧洲和美国房颤指南相继公布后，发现两者在某些问题上存在分歧，最主要的变化是抗凝，从抗凝到导管消融这两个方面他们都有明显不同，抗血小板治疗和心律控制则是相同的。与ESC房颤指南相比，美国房颤处理指南更注重于对新药、新器械的推崇，而前者强调对房颤进行分型、并首次出台症状评估标准。欧洲指南与美国指南的异同一、房颤的分类及分级房颤的分类房颤危险度分级--欧洲心律学会房颤症状评分(EHRAscore)1.房颤的分类根据房颤持续时间将房颤分为5类:首发房颤(首次发现房颤)阵发性房颤(在7天内自行转复为窦性心律者,一般持续时间48h)持续性房颤(持续时间7d，需要药物或电复律才能转复为窦性心律者)永久性房颤(持续时间1年，不再考虑节律控制策略的患者)长期持续性房颤(房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策略，即接受导管消融治疗)2.房颤危险度分级--欧洲心律学会房颤症状评分(EHRAscore)ESC2010指南新引入EHRA评分，可简单、方便地评估患者房颤症状的严重程度，有利于治疗策略的选择和治疗效果的评价。依据患者症状及对日常生活影响分四个等级EHRAI级：无症状EHRAII级：症状轻微，日常活动不受影响EHRAIII级：症状严重，日常活动明显受限EHRAIV级：不能从事任何活动二、室率控制与节律控制（不强求窦律，推荐宽松心率策略）当代房颤治疗逐渐转向以减轻症状、减少并发症为主要目标。宽松心率控制、适度维持窦律及抗心律失常药物更注重安全性。•室率控制－基本措施（大多数）•节律控制－选择性措施选择血流动力学不稳定或症状不耐受房颤心室率管理强调个体化控制1.严格心室率控制(静息时在60-80次/min,运动时110次/min)2.宽松心室率控制(静息时110次/min)。心室率控制ESC2010指南:1.建议开始采取心室率控制策略时，采用宽松的心室率控制目标将静息时心室率控制在110次/分是合理的。2.在宽松的心室率控制下患者仍有症状或发生心动过速心肌病可采取严格的心室率控制，静息心室率80次/分，中等程度的运动110次/分。3.对于心室率严格达标的患者，出于安全性考虑，建议行24h动态心电图检查。心室率控制ACCF2011指南:虽然长时间未控制的心动过速可致心室功能减低（可逆转），但对于左室功能稳定（射血分数0.40）的持续性房颤不伴或伴有与心律失常有关的轻微症状，严格地控制心室率（静息时80次/分，6分钟行走时110次/分）与静息心室率控制在110次/分相比并无受益。控制房颤心室率的药物治疗血流动力学稳定患者，口服β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂；血流动力学不稳定患者，首选静脉应用β受体阻滞剂及非二氢砒啶类钙拮抗剂；血流动力学不稳定及严重心力衰竭患者,选择胺碘酮及地高辛(Ⅰ类适应证,证据水平A)；决奈达龙亦作为控制心室率的Ⅰ类药物。三、抗凝管理血栓危险度评分出血风险评估新标准经食管超声心动图能替代抗凝?老年房颤抗凝抗血小板药物房颤患者冠脉介入治疗（PCI）后的抗栓治疗三、抗凝管理1．卒中危险评估：CHA2DS2VASC积分血管性疾病包括心肌梗死、周围动脉疾病、动脉杂音表1CHA2DS2VASC积分[1]危险因素积分充血性心力衰竭/左室功能障碍(C)1高血压（H）1年龄≥75岁（A）2糖尿病（D）1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2血管疾病（V）1年龄65-74（A）1性别（女性）（Sc）1总积分9表2CHADS2积分[5]危险因素积分充血性心力衰竭/左室功能障碍(C)1高血压（H）1年龄≥75岁（A）1糖尿病（D）1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2总积分6CHA2DS2VASc评分与CHADS2评分相比主要特点:1.评分内容更加全面,将性别因素纳入考虑范围,年龄75岁、血栓病史作为主要危险因素,计为2分；2.针对年龄区别对待:年龄65-74岁计1分,75岁以上计2分,评价个体化；3.抗凝适应证更广泛,要求更严格。ESC2010指南建议直接根据危险因素选择抗栓治疗策略CHA2DS2VASC积分≥2分——需服用口服抗凝药物（存在一个主要危险（OAC)因素或两个以上临床相关的非主要危险因素）CHA2DS2VASC积分为1分——服OAC或阿司匹林均可，但（存在一个临床相关优先推荐OAC的非主要危险因素）CHA2DS2VASC积分0分——可服用阿司匹林或不进行抗（无危险因素）栓治疗，不抗栓治疗优先主要危险因素：卒中史或一过性脑缺血发作及年龄≥75岁临床相关的非主要危险因素：心力衰竭、高血压、糖尿病、女性、年龄65-74岁及血管疾病（心肌梗死、复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病等）。2．抗凝出血危险评估：HAS-BLED评分表HAS－BLED评分[7]字母临床特点计分H高血压1A肝肾功能异常（各1分）1或2S卒中1B出血1LINR值易波动1E老年（如年龄＞65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分•新指南同样强调了在初始抗凝治疗前评价出血风险的重要性•推荐使用HAS-BLED出血风险评分•≥3分的患者被视为高风险患者，在开始抗栓治疗后需要特别注意和定期随访3．经食管超声心动图能替代抗凝？ESC2010指南：“如果经食管超声心动图检查未发现左心耳及左心房血栓，转律前抗凝时间可以适当缩短。如果经食管超声心动图未发现血栓，可以使用低分子肝素替代抗凝至INR值于2～3后，实施转律。如果经食管超声心动图提示左心房血栓，则严格口服抗凝药3周后，再行经食管超声心动图评价，若血栓消失则进行转律，若左心房血栓仍存在，则选择心室率控制”。虽然指南仍强调“前3周后4周”，但如果超声心动图提示没有血栓则可在使用低分子肝素替代抗凝情况下转律，而不必严格口服抗凝药达标3周。4.老年房颤抗凝ESC2010指南建议服用华法林抗凝国际标准化比值（INR）的靶目标为2.0-3.0，老年人抗凝强度亦为2.0-3.0，不建议INR2.0。5、抗血小板药物ESC2010指南建议：对于拒绝服用或具有华法林禁忌证（如无法进行INR监测）且出血风险较低的患者，双联抗血小板可以作为华法林的替代治疗。ACCF2011指南建议：对于不适合服用口服抗凝药物的房颤患者（患者的意愿或医生认为患者无法长期安全服用华法林），可联合应用阿司匹林和氯吡格雷以降低包括卒中在内的主要血管事件。6、房颤患者冠脉介入治疗（PCI）后的抗栓治疗ESC2010指南：PCI术后的房颤患者，短期内华法林、阿司匹林75-100mg、氯吡格雷75mg联合应用，此后华法林与氯吡格雷75mg或阿司匹林75-100mg（需服用抑酸药物）联合应用不超过1年，长期稳定患者仅应用华法林。对于金属裸支架患者三药联用至少1个月，植入西罗莫司支架者要联合应用至少3个月，紫杉醇支架要联合应用至少6个月。应尽量避免应用药物洗脱支架，除非考虑到临床或血管病变的原因。7．达比加群（Dabigatran）达比加群是一个凝血酶抑制剂华法令治疗伴有较高的出血发生率，需要定期检测INR达比加群是能克服华法令这两个缺点的新型抗凝药•RE-LY研究•达比加群的作用明显优于华法令•脑卒中高危患者（积分≥2分）抗凝治疗的新药7．达比加群（Dabigatran）ESC2010指南建议：如果需应用口服抗凝药，达比加群可考虑做为华法林的替代治疗（1）如果患者出血危险低，鉴于达比加群150mg日两次预防卒中和系统性栓塞的有效性高，可考虑应用。（2）如果患者出血风险高，鉴于达比加群110mg日两次预防血栓栓塞事件同样有效而颅内出血和严重出血发生率较低。对于只有一项临床相关非主要的卒中危险因素，可考虑应用达比加群110mg日两次。谢谢！