镇痛为先的浅镇静临床实施方案xwb

“镇痛为先的最小化镇静”治疗策略许汪斌昆明医科大学第一附属医院重症医学科•主要内容：–概述–意识/意识水平的评估–疼痛/疼痛的评估–镇静的评估（Xu’ssedationscale）–镇痛镇静的总体实施方案–强化“体疗”的治疗理念Part1Part2•镇痛为先的最小化镇静：–Minimizingsedationbasedonfullanalgesia：•Painfirst,thendetermineneedforsedation.–以控制疼痛及谵妄为核心而实施浅镇静、甚至是避免镇静的策略。–机械通气期间最小化镇静有助于自主呼吸及专业性体疗。•恰恰是镇静水平，而非疾病严重程度及生命支持措施，决定了患者参与早期物理治疗的能力。镇静的目标（Goalsofsedation）•减轻焦虑•降低疼痛/不适•减轻呼吸困难•改善睡眠•调节应激反应•防止自身伤害•促进人与呼吸机的同步性•治疗颅内高压•治疗顽固性癫痫抽搐•肌松时诱导性昏迷•低温治疗时防止寒战可以（部分）经非药物的治疗获得（Multimodalanalgesia）镇痛/镇静类药物治疗IntensiveCareMed(2015)41:1696-1699.最小化镇静之益（Benefitsofminimizingsedation）•减小药物性昏迷的发生频次及持续时间•有利于意识水平的评估•有利于医患交流，以及病人的诉求•减少呼吸的抑制•尽早恢复自主呼吸•减轻呼吸肌及膈肌的荽缩•尽早进行身体物理治疗•减少机械通气治疗时间•降低呼吸机相关肺炎•减少失意症，以及相关的精神疾病•缩短ICU的留置时间•降低病死率•更好的身体功能恢复•更好的长期心理结果，以及减少创伤后应激紊乱•减少医疗费用IntensiveCareMed(2015)41:1696-1699.•主要内容：–概述–意识/意识水平的评估–疼痛/疼痛的评估–镇静的评估（Xu’ssedationscale）–镇痛镇静的总体实施方案–强化“体疗”的治疗理念•意识的概念：–人体感受到自身和环境的存在、并用语言和行为作出适宜表达（反应）的一种功能。–Hinterbnchner（1973年）提出关于意识的假说：•大脑皮质机能活动的综合是意识的内容和源泉。•脑干网状结构和丘脑非特异性核团相互作用形成的上行网状激活系统（Ascendingreticularactivationgsystem,ARAS）是意识内容的开关。放射致大脑皮层脑干网状结构丘脑上行网状激活系统觉醒状与ARSA密切相关意识内容与大脑皮层有关意识的形成－Hinterbnchner’shypothesis放射致大脑皮层脑干网状结构丘脑上行网状激活系统觉醒状与ARSA密切相关意识内容与大脑皮层有关“植物状态”源于广泛的大脑皮层损毁•评估意识水平的临床意义：–意识障碍是大脑功能的整体或弥漫性障碍。在脑功能障碍时，通常以意识水平下降的程度，伴有其他功能障碍作为依据做出评判。•临床上，对肝/肾功能损伤的程度，可直接抽取病人的血液检测相应的生化指标，就能对病情做出准确的判断；而无论我们检测血液中的何种生化指标，都不能对急性脑功能障碍的严重程度，做出快速、有效的判断。–我们之所以强调意识水平的量化分级评估，是因为其是反应急性脑功能障碍的重要指标之一。Xuwangbinin2000.•意识水平的检查方法：–首先，逐步增加刺激的强度，如叫喊、摇动、强痛刺激，以试图唤醒病人。•刺激的强度：–轻度刺激：»声音刺激，从言语交流到大声叫喊。–中度刺激：»身体的接触刺激，如搓擦胸前的皮肤、拍打/摇动肩部。–强度刺激：»吸痰、或5秒钟的用力按压眼眶内上方的骨点、耳背的乳突根部、胸骨柄、指甲。•“AVPU”系统评估，简捷迅速做出神经功能评估：–A（Awake）：清醒–V（Verbalresponse）：有无语言应答–P（Painfulresponse）：对疼痛刺激有无反应–U（Vnresponsive）：无反应PrimaryTraumaCareManual2000byWFSA意识反应的判断：Hello!抬手言语交流眼球定向运动遵嘱运动去除疼痛意识反应（Consciousness）：机体处于唤醒状态（Arousalstate），至少表现有上述四项功能之一。无意识反应（Unconsciousness）：机体处于不能被唤醒状态，不能表现有意识反应中所定义的所有功能。又谓之“昏迷（Coma）”。•意识水平的评估：–机体的反应水平分级（ReactionLevelScale,RLS.FromStarmarketalin1985.），RLS18级：•意识反应（处于可被唤醒的状态）/无意识反应（“Coma”）。–唤醒状态（Arousalstate）：»RLS13级，从清醒、嗜睡、到意识模糊。–Coma：»RLS48级，从浅昏迷到深度的昏迷，RLS8级并不等于脑死亡。•有意识反应，处于可被唤醒状态（Arousalstate）：–RLS1级：•清醒（神志清楚，定向准确没有嗜睡、没有反应的延迟。）–RLS2级：•嗜睡（对轻度刺激有反应，病人处于倦睡状态，但表现有反应的延迟。）–RLS3级：•意识模糊（对中－重度刺激有反应在。病人被唤醒后，在回答下列三个问题中至少有一个错误：1.你叫什么名字？2.你在什么地方？3.现在是哪年哪月？）•无意识反应，处于不可被唤醒状态（Coma）：–RLS4级：•定位疼痛，但不能去除疼痛。–定位疼痛：»身体处于平卧位，双臂放于身体的侧面。1.按压乳突的根部，病人的手臂可上抬高于胸部的位置。2.按压指甲，病人能移动另一只手超越身体的中线。–RLS5级：•躲避疼痛/或有痛苦的面部表情。–躲避疼痛：»1.按压乳突的根部，病人能转动面部面向对侧；2.按压指甲，病人虽然不能定位疼痛，但有明显的缩手动作。–RLS6级：•肢体屈曲（去大脑皮质状态）。–肢体的屈曲运动：»强痛刺激时，腕及肘关节有缓慢而机械屈曲运动。–RLS7级：•肢体背伸（去大脑状态）–肢体的背伸运动：»强痛刺激时，上肢/或下肢出现强直性的背伸。–RLS8级：•机肢体/面部没有反应。–没有反应：»重复给予强痛刺激时，上、下肢或面部均没有任何反应。昏迷（RLS48级）：对强痛刺激时，肢体/或面部的动作反应。定位疼痛RLS4躲避疼痛RLS5肢体屈曲RLS6肢体背伸RLS7没有反应RLS8•意识水平下降/意识障碍：–GCS＜15分，或RLS＜1级。•GCS/RLS依时间连续评估，如针对于病人重型颅脑创伤早期每15分钟评估一次，其临床价值更大。GCS分值相差2分被视为有临床意义。•GCS与RLS具有很好的相关性，临床互为补充。•GCS≤8分等同于RLS≥4级，均表明病人已处于昏迷状态。•GCS＜11分，提示细菌性脑膜炎属重度。（GCS,GlasgowComaScale）格拉斯哥昏迷评分法•意识障碍的鉴别诊断：昏迷脑的代谢性疾病颅内结构损伤性疾病（如药物过量、颅内感染、DKA。）（如中风、重型颅脑创伤。）代谢性疾病•（RLS+瞳孔）：–RLS每上升或下降1级，均有显著的临床意义。–医护人员在连续观察病情时，只需描述（瞳孔+RLS），就可非常准确的了解病人的意识状态、以及颅脑损伤有无恶化，并据此做出治疗的选择。•主要内容：–概述–意识/意识水平的评估–疼痛/疼痛的评估–镇静的评估（Xu’ssedationscale）–镇痛镇静的总体实施方案–强化“体疗”的治疗理念•疼痛的概念：–疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面:•疼痛的主观感受：–建立在意识存在的基础上，是患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断，疼痛的主观感觉因人而异。•疼痛的客观反应：–机体受到伤害性刺激后所产生的逃避反射、交感兴奋。–意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有生物学反应而已。•疼痛评估（Painlevel）：–最适当的疼痛评估方法是要靠病人的交流能力，和医生对疼痛行为或生理指标的理解能力。•选择疼痛评估方法，规律地对疼痛程度和治疗效果进行评估并记录。–病人的主诉是评估疼痛程度和治疗效果的可靠标准。»可交流的病人推荐数字评估法（NRS）评估疼痛。»机械通气/不能交流的病人推荐疼痛行为量表（BPS）。•疼痛数字评分法（NRS）：•用数字010代替文字表示疼痛的程度，将一条直线等分为10段，按010分次序评估疼痛程度。–0无痛–13轻度疼痛（疼痛不影响睡眠）–46中度疼痛–79重度疼痛（不能入睡）–10剧痛•视觉模拟评估法（Visualanalogscale,VAS.）：–用一条100mm的水平直线，两端分别定为不疼到最疼。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方垂线标记，以此量化其疼痛强度。None0Visualanalogscale,VAS.Unbearable100语言评分法（VRS）•NRS转化为现实疼痛：–针尖刺手背、用力鼓掌，约13分。–头发被拉扯、锥子刺大腿，≤4分。–刀切到手、软组织挫伤、扭伤等，约为47分。–分娩前期持续性的疼痛，23分；宫缩最厉害时，达到78分。–三度烧伤、严重的腰椎间盘突出症、重度血管性头痛/偏头痛，89分。–三叉神经痛、晚期肿瘤压迫神经引发的癌性疼痛等，10分。•疼痛行为评分（Behavioralpainscale,BPS）：–Payenetal2001年推出，用于评估机械通气病人的疼痛程度。BPS面部表情（14分）上肢运动（14分）呼吸机依从性（14分）（总分312分）疼痛行为量表（BPS）项目描述分值面部表情自然放松1肌肉部分收缩（如皱眉）2肌肉全部收缩（如紧闭双眼）3面部扭曲变形、怪相4上肢运动无活动1部分屈曲2上臂、手指屈曲3强直收缩4人与呼吸机同步性同步性良好1偶有咳嗽、在部分时间人机同步2人机对抗3机械通气无法进行4目标值＜4分•主要内容：–概述–意识/意识水平的评估–疼痛/疼痛的评估–镇静的评估（Xu’ssedationscale）–镇痛镇静的总体实施方案–强化“体疗”的治疗理念•镇静/躁动评估的临床意义：–规律性评估镇静深度和躁动程度有助于调整镇静药物和剂量，以达到预期镇静目标。–ICU通常的镇静水平是既能保持病人镇静又能容易唤醒，以维持正常的睡眠周期。–适宜的镇静水平还取决于病情和治疗的需要。TheRichmondAgitation-SedationScale,RASS.评分描述定义+4危险躁动具有攻击、敲打医护人员+3非常躁动拔除拉扯气管导管、以及其它导管+2躁动频繁的无目的性活动、人与呼吸机的对抗+1坐卧不安焦虑或轻微躁动、试图坐起、语言指导后可镇定0警醒及安静镇定、容易唤醒、听从命令-1嗜睡大声叫姓名睁眼/眼球向发声方向转动（持续时间＞10秒）-2轻度镇静大声叫姓名睁眼/眼球向发声方向转动（持续时间＜10秒）-3中度镇静大声叫姓名睁眼、或有肢体活动，但无眼球向发声方向转动-4深度镇静对声音无反应，对身体刺激有肢体活动、或睁眼-5不能唤醒对声音、或身体刺激无反应无外界刺激就有活动声音刺激镇静药物的适宜范围身体刺激Richmond镇静躁动评分（RASS）Xu’ssedationscale状态描述镇静程度焦虑/躁动无外界刺激就有活动过浅清醒呼唤睁眼、眼球的闻声运动、遵嘱握拳最小化镇静睡眠大声叫喊/轻扣眉间有睁眼反应浅镇静深睡眠轻扣眉间没有睁眼反应，但能去除疼痛深镇静昏迷定位、或者躲避疼痛/痛苦表情药物诱导性昏迷唤醒状态ICU关于“清醒”的临床标准：处于可被唤醒的状态，对23个指令做出反应：〔呼唤睁眼+眼球的闻声运动+遵嘱握拳〕。•主要内容：–概述–意识/意识水平的评估–疼痛/疼痛的评估–镇静的评估（Xu’ssedationscale）–镇痛镇静的总体实施方案–强化“体疗”的治疗理念•“镇痛为先的最小化镇静”治疗策略：–以躁动为例：•躁动的危重病人采用镇静治疗，必须在充分镇痛和处理可逆的生理病因的前提下开始。•当病人表现出焦虑和躁动时，首要的任务是确认并处理紊乱的生理状况，例如：低氧血症、低血糖、低血压、疼痛和酒精及其它药物的戒断反应。•当怀疑疼痛为急性躁动的原因时，给予镇痛药物是合适