规范诊治HP感染

规范诊治HP感染徐建玉主要内容1HP根除适应症及根除获益HP根除方案的选择2HP根除后的疗效评估3诊疗路径及治疗方案总结42015京都全球共识：将HP感染定义为感染性疾病SuganoK,etal.Gut2015;64(9):1353-67.陈述6：HP胃炎无论有无症状、伴或不伴有消化性溃疡和胃癌，均应定义为一种感染性疾病推荐等级：强；证据水平：高度；共识水平：100%感染性疾病的定义病原体感染发生疾病+HP感染具传染性HP感染具有传染性，导致疾病发生多无消化不良症状以及严重病变均存在活动性胃炎(胃黏膜病理变化)，可发展成消化性溃疡及胃癌导致活动性胃炎，并进一步发展“口-口”为主进行传播HP感染者都应给予根除治疗，除非有抗衡方面考虑*抗衡方面考虑：如并发症、社区再感染率、其他需优先治疗疾病及经济成本；此外，还应考虑根除治疗对人体健康的一些负面影响，如增高过敏、肥胖发生率，以及肠道菌群紊乱SuganoK,etal.Gut2015;64(9):1353-67.陈述17：HP感染者都应给予根除治疗，除非有抗衡方面考虑*推荐等级：强；证据水平：高度；共识水平：100%2017中国杭州共识：HP胃炎是一种感染性疾病陈述1：……所有Hp感染者几乎均存在慢性活动性胃炎，亦即Hp胃炎因此：Hp胃炎不管有无症状和(或)并发症，是一种感染性疾病，根除治疗对象可扩展至无症状者。Hp感染可在人-人之间传播中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组.中华消化杂志,2017,37(06):364-378.我国：仍然需要确定HP根除指征HP胃炎作为一种感染性疾病，似乎所有HP阳性者均有必要治疗1、我国人群中有近半数人感染了Hp，感染人口基数大2、随着HP耐药率的上升，根除已很不容易3、因此主动筛查所有HP阳性者并进行治疗并不现实我国仍需要确定根除HP的指征，以便主动对获益较大的的个体进行HP检测和治疗中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组.中华消化杂志,2017,37(06):364-378.2017杭州共识：明确推荐的HP根除适应症仍包括消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤、慢性胃炎等其他HP根除适应症•早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除•胃癌家族史•计划长期服用NSAIDs(包括低剂量阿司匹林)•其他Hp相关性疾病等消化性溃疡胃MALT淋巴瘤不论是否活动和有无并发症史慢性胃炎伴消化不良伴胃黏膜萎缩、糜烂HP阳性疾病强烈推荐强烈推荐推荐中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组.中华消化杂志,2017,37(06):364-378.根除HP：高效愈合溃疡，有效预防复发根除HP*，8-10周溃疡愈合率高达97%1一项评价以艾司奥美拉唑为基础的1周三联方案是否能确保高的溃疡愈合率和HP根除率的随机、双盲多中心研究，共入组446例HP阳性活动性十二指肠溃疡病患者。结果显示，以艾司奥美拉唑为基础的三联治疗方案组，4周时十二指肠溃疡愈合率在符合方案（PP）人群（n=202）为94％，在8-10周时的累积愈合率高达97%。94970204060801004周8-10周溃疡愈合率(%)1.TulassayZ,etal.EurJGastroenterolHepatol.2001;13(12):1457-65。2.TulassayZ,etal.EurJGastroenterolHepatol.2008Jun;20(6):526-36根除HP*，随访12个月时的消化性溃疡无复发比例高达90.3%2一项共入组401例HP感染的消化性溃疡患者的双盲、随机对照研究，旨在比较以艾司奥美拉唑为基础的三联方案与艾司奥美拉唑单药在根除HP、溃疡愈合及预防复发的情况。意向治疗（ITT）人群（n=131）分析结果显示：Nex-AC组（Nex-AC方案治疗1周后，继续抑酸治疗3周，溃疡未治愈患者再接受4周抑酸治疗）患者在随访6个月和12个月时，溃疡愈无复发比例高达96.1%和90.3%。96.190.30204060801006个月12个月溃疡无复发比例(%)*根除HP：以艾司奥美拉唑为基础的HP根除方案根除HP：降低胃癌发生风险达35%FuccioL,etal.AnnInternMed.2009;151:121-128一项荟萃分析共纳入7项研究共计6695例患者，比较Hp根除组与Hp未根除组随访期内胃癌发生和癌前病变进展情况，旨在评估Hp根除是否减少胃癌发生风险作者，年份国家RR（95%CI）RR（95%CI）事件，n/n治疗组事件，n/n对照组事件，n/nLeungetal,2004ChinaCorreaetal,2000ColombiaWongetal,2004ChinaSaitoetal,2005JapanYouetal,2006ChinaZhou,2008China1.48（0.25-8.83）3/4912/4850.66（0.19-2.31）4/2956/2950.63（0.25-1.63）7/81711/8130.55（0.09-3.27）2/3793/3130.70（0.39-1.26）19/113027/11280.29（0.06-1.36）2/2767/2760.65（0.43-0.98）37/338856/3307总计0.10.20.512510利于根除HP治疗组利于对照组多项共识推荐：最佳HP根除时机为萎缩、肠化生发生前2015京都全球共识1在胃黏膜损伤尚未发生萎缩前根除HP可获得最大的收益2017第五次共识2胃黏膜萎缩和(或)肠化生发生前实施Hp根除治疗可更有效地降低胃癌发生风险2017中国慢性胃炎共识3根除HP最佳的干预时间为胃癌前变化(包括萎缩、肠化和上皮内瘤变)发生前1.SuganoK,etal.Gut2015;64(9):1353-67.2.中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组.中华消化杂志,2017,37(06):364-3783.中华医学会消化病学分会.胃肠病学.2017,22(11):670-687.4.ErnstPB,etal.Gastroenterology2006;130(1):188-206;quiz212-3.正常胃黏膜慢性浅表性胃炎慢性萎缩性胃炎肠化生异型增生胃癌最佳HP根除时机HP感染后疾病进展4主要内容2HP根除方案的选择HP根除适应症及根除获益1HP根除后的疗效评估3诊疗路径及治疗方案总结4全球标准三联方案HP根除率呈逐年降低趋势推荐根除成功率标准80%*PPI+阿莫西林+克拉霉素三联治疗GrahamDY,FischbachL.Gut2010;59(8):1143-53.标准三联方案已不再适合作为HP根除治疗的一线方案HP根除方案评定标准最终目标根除率＞95%，≤80%不可接受对PubMed收录的已发表研究与综述中采用MaastrichtⅢ共识推荐的标准三联方案对HP进行根除治疗的结果综合分析显示，仅18％试验根除率＞85％，而约60％试验根除率＜80％标准根除成功率(%)其他国家研究南欧(法国、意大利、西班牙和土耳其)最新HP感染处理MaastrichtV/佛罗伦萨共识仅推荐标准三联方案用于克拉霉素低耐药率(15%)地区MalfertheinerP,etal.Gut.2017Jan;66(1):6-30.左氧氟沙星三联方案：由左氧氟沙星替代高耐药率的克拉霉素PPI+克拉霉素+阿莫西林PPI+克拉霉素+甲硝唑铋剂+PPI+四环素+甲硝唑PPI+阿莫西林PPI+克拉霉素+甲硝唑PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑铋剂四联方案序贯治疗非铋剂四联伴同疗法标准三联方案克拉霉素低耐药率地区克拉霉素高耐药率地区铋剂四联疗法或含氟喹诺酮类药物的三联疗法含氟喹诺酮类药物三联疗法或四联疗法一线方案二线方案三线方案•标准三联疗法•或序贯疗法•或伴同疗法•铋剂四联疗法/或非铋剂四联伴同疗法基于药敏试验结果杭州共识推荐HP治疗方案的原则123我国HP的高耐药现状甲硝唑耐药率40-70%克拉霉素耐药率20-50%左氧氟沙星耐药率20-50%标准三联方案疗效有限铋剂可获得铋剂可普遍获得，用于根除治疗安全性得到确立铋剂、PPI与抗菌药物的联合应用，较大程度上克服HP对甲硝唑、克拉霉素的耐药中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组.中华消化杂志,2017,37(06):364-378.杭州共识推荐：以PPI联合铋剂、抗菌药物的四联疗法根除率达85～94%标准剂量PPI铋剂克拉霉素(500mg)阿莫西林(1g)两种抗菌药物耐信®在中国许可用于Hp根除的治疗方案请参考耐信®说明书：耐信®20mg，阿莫西林1g，克拉霉素500mgbid×7d.中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组.中华消化杂志,2017,37(06):364-378.杭州共识：根除方案不分一线、二线除含左氧氟沙星的方案不作为初次治疗方案外，•应尽可能将疗效高的方案用于初次治疗•抗菌药物组合的选择应参考：①当地人群中监测的Hp耐药率②抗菌药物使用史；含左氧氟沙星的方案不推荐用于初次治疗，可作为补救治疗的备选方案2017杭州共识：抑酸对HP根除具有重要作用中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组.中华消化杂志,2017,37(06):364-378.PPI是影响HP根除疗效的重要因素MalfertheinerP,etal.Gut2012;61:646-664.使用剂量代谢特征直接与间接证据显示，大剂量PPI显著提高HP根除率PPI的抑酸疗效依赖于CYP2C19，从而影响HP根除疗效荟萃分析结果显示，CYP2C19为快代谢型根除率低荟萃分析显示，CYP2C19中慢代谢型较快代谢型的HP根除率存在显著性差异一项荟萃分析共纳入20项研究，旨在评估不同CYP2C19基因型对PPI为基础的一线三联HP根除疗法疗效的影响ZhaoF,etal.Helicobacter2008;13(6):532-41.利于快代谢型利于中慢代谢型PPIs包括：奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑或艾司奥美拉唑研究或亚组OR(随机效应模型)95%CI权重%OR95%CIAoyama1999Tanigawata1999Dojo2001Furuta2001Tomokiibata2003Kawabata2003Miki2003Sapone2003Susumu2003HeXX2004JiangYJ2005Okudaira2005Sheu2005Kurzawski2006Sugimoto2006Furuta2007Kuwayama2007PM+HetEMn/NHomEMn/N27/2834/3796/113162/173101/11485/11071/9423/27129/15964/8084/9494/10746/5295/10216/21202/225165/194281/31013/1615/2039/5164/8849/6550/6339/4470/11656/7228/3526/4536/5322/3570/8323/4499/13584/106128/1491.583.026.076.416.186.494.914.536.955.165.756.124.685.284.367.647.397.486.23[0.59,65.85]3.78[0.80,17.89]1.74[0.76,3.97]5.52[2.56,11.93]2.54[1.13,5.69]0.88[0.42,1.88]0.40[0.14,1.12]3.78[1.23,11.64]1.23[0.62,2.43]1.00[0.37,2.70]6.14[2.54,14.84]3.41[1.51,7.74]4.53[1.52,13.51]2.52[0.96,6.64]2.92[0.91,9.37]3.19[1.80,5.68]1.49[0.81,2.75]1.59[0.87,2.89]1775/2040991/12201002.20[1.59,3.04]总体(95%CI)异质性检测：Chi2=41.70，d