胸腔闭式引流及护理

胸腔闭式引流术及护理内容提要复习胸膜腔有关知识胸腔闭式引流的原理胸腔闭式引流的装置胸腔闭式引流的护理胸膜腔有关知识胸膜腔是由脏胸膜与壁胸膜之间形成的封闭腔隙。腔内呈负压，有助于肺组织膨胀、维持肺的通气和换气功能；增加上下腔静脉的回心血量。胸膜腔独特的生理特征负压，是胸膜腔独特的生理特征正常平静呼吸时吸气压力为-0.8～-1.0kpa(-8～-10cmH2O）呼气时-0.3～0.5kpa(-3～-5cmH2O)深呼吸时为-6kpa(-60cmH2O)～3kpa(+30cmH2O）胸膜腔负压是维持肺气体交换的重要条件气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸(pneumothorax)正常胸腔内没有气体，胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：⑴肺泡和胸腔之间形成破口⑵胸壁创伤产生与胸腔的交通⑶胸腔内有产气的微生物【气胸分类】1.闭合性气胸2.开放性气胸3.张力性气胸胸腔闭式引流的目的排除胸膜腔内积液排除胸膜腔内积气恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等【适应证】自发性气胸，肺压缩大于50%者外伤性血、气胸大量胸腔积液或持续胸腔积液，需彻底引流，便于诊断和治疗者脓胸早期彻底引流，有利于炎症消散和促进肺复张开胸术后引流【禁忌证】结核性脓胸引流的原理当胸膜腔内因积液或积气形成高压时,胸膜腔内的液体或气体可排至引流瓶内。当胸膜腔内恢复负压时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱,阻止空气进入胸膜腔。引流的装置水封瓶一个无菌引流瓶，内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水；瓶口用带两个圆孔的橡皮塞封柱；长、短两根玻璃管分别插入圆孔；长管应在水面下3-4cm，且保持直立，另一端与病人的胸腔引流管相连，短管作为空气通路。引流管的位置安放引流气体一般选在锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间插管引流液体选在腋中线和腋后线之间的第6～8肋间插管胸膜腔闭式引流管的安置胸腔闭式引流管的植入局部浸润麻醉壁层胸膜后，进针少许，再行胸膜腔穿刺抽吸确诊。沿肋间做2～3CM的切口，依次切开皮肤及皮下组织胸腔闭式引流管的植入用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘，于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔，此时可有突破感，同时切口有液体或气体溢出。胸腔闭式引流管的植入立即将引流管顺止血钳进入胸膜腔;侧孔位于胸腔2～3CM.胸腔闭式引流管的植入切口间断缝合1～2针，并结扎固定引流管;引流管结于水封瓶，各接口处必须严密，以防漏气;套管针穿刺置管【护理】1、体位：半卧位2、置管部位：排出气体——患侧锁骨中线外侧第2肋间引流液体——患侧6～8肋骨腋中线或腋后线引流脓液——脓腔最低点上肺叶切除——2根上---排气下---排液【护理】3、影响引流的因素：水封瓶:胸部水平下60～100cm，禁高于胸部管短——咳嗽、深呼吸→胸水回流→感染管长——扭曲、增大呼吸道死腔→不易引流→影响肺膨胀翻身活动——防止受压、打折、扭曲、脱出保持通畅——每15～30分钟挤压一次正常水柱波动4～6cm伴有气体或液体排出。随着肺不断膨胀，波动逐渐减少至停止。水柱波动大，提示肺不张或胸腔残腔大；水柱平液面，提示胸腔闭式引流有漏气处；水柱在液面以上无波动，提示肺膨胀良好。【护理】4、维持引流系统密封长管液下3～4cm，接头固定，预防感染。更换或倾倒时放无菌生理盐水500ml，并做好标记。5、保持管道的密闭和无菌使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。【护理】6、观察记录引流液量：开胸术后病人引流液的颜色变化为由深红色转为淡红色或血清样，以后逐渐趋于淡黄色。正常者术后5小时内每小时少于100ml，24小时少于500ml。引流量100ml/hr，若连续2小时100ml/hr，应及时通知医生给予相应处理。7、观察记录引流液的性质：正常者术后引流液为淡红色；引流液出现绿色或咖啡色怀疑有吻合口瘘；引流液出现乳糜样改变（米汤样）患者为乳糜胸。【护理】8、搬动病人时应注意保持引流瓶低于胸腔，以免瓶内液体倒流，导致感染；对有气体逸出的患者，需始终保持引流管通畅，绝不可随意夹管。9、健康宣教:A.讲解胸腔引流管的重要性,目的。B.指导病人及家属在活动或搬动病人时注意保护引流管；勿脱出、打折。C.病人下床活动时，引流瓶应低于胸部水平；避免引流瓶过高，瓶内引流液倒流引起逆行感染。【拔管指征】1、生命体征稳定2、引流瓶内无气体溢出24h后3、24h引流量小于50ml，脓液小于10ml4、听诊肺呼吸音清晰，胸片示伤侧肺复张良好【异常情况分析】1、几种常见的异常水柱波动分析水柱与水平面静止不动：提示水柱上的管腔有漏气，使之与大气相通或管道打折、受压；水柱在水平面上静止不动：多提示肺已复张，胸腔内负压建立；水柱在水平面下静止不动：提示胸腔内正压，有气胸；水柱波动过大：超过6～10cmH2O，提示肺不张或残腔大；深呼吸或咳嗽时水封瓶内出现气泡：提示有气胸或残腔内积气多。【异常情况分析】2、引流不畅原因众多，如血块堵塞、胸膜粘连堵塞、膨胀的肺脏及升高的膈肌堵塞、引流管过软、被肋间肌夹压闭塞致流通不畅；引流管滑脱，使引流管内口滑入胸壁组织内堵塞；胸腔内段的引流管过长，以致打折扭曲等等。【异常情况分析】2、引流不畅正常胸腔负压随呼吸变动，引流管通畅时，水封瓶玻璃柱内的液面平亦随呼吸而上下移动，范围为3～6cm当出现液平面停止不动或波动范围3cm时，多半原因就是引流不畅。一般可通过挤压引流管或用无菌盐水冲管而得到解决。否则应及时报告医生，以明确原因，及时处理，值得注意的一点是，水柱移动3cm有时并非引流问题，而是肺不张、膈肌活动受限或胸廓病痛活动减小所致。【异常情况分析】3、漏气漏气可使胸腔与大气压直接沟通，胸腔负压消失，常被忽视；当发现水柱活动3cm时，往往在进行其他徒劳的检查处理之后，才想到漏气。漏气的原因常为引流管连接处松脱，引流管破损，胸壁引流口缝合不紧密等。胸腔闭式引流漏气的分度一般分为三度：一度：仅咳嗽时有气泡逸出二度：讲话或深呼吸时有气泡逸出三度：平静呼吸时有大量气泡逸出【异常情况分析】4、其他除以上较为常见的两个问题外，还有其较少发生但亦应值得注意的问题。如排气管堵塞；误将引流管接在排气管上；引流管过长；盘曲下坠；引流积存管内影响引流；引流管被病人身体所压。搬换床位时，不注意保持水封瓶低位；更换水封瓶时夹管未完全致漏气；引流管损破；引流液较多时，水封瓶内液平面太高，增加了引流的阻力，而又未予及时更换水封瓶内液，机械地执行“每日更换水封瓶内液一次”的医嘱等等。双瓶水封闭式引流三瓶水封闭式引流发生拔管的原因及措施•医护人员方面•引流管护理措施落实不到位护士责任心不强，未向患者及家属详细宣教留置胸腔闭式引流管的目的、重要性及预防引流管滑脱的措施。置管时未记录引流管置入的深度，或其深度发生改变时，由于观察不仔细、交接班不落实，导致发生胸腔闭式引流管滑脱。•轮转护士或低年资护士缺乏经验轮转护士或低年资护士缺乏胸腔闭式引流管护理的经验，不能很好地用通俗易懂的语言向患者及家属进行引流管相关知识的宣教，不懂得搬运时如何妥善固定引流管，不善于发现存在的胸腔闭式引流管滑脱的潜在性危险因素并加以预防。•胸腔闭式引流管放置后皮肤缝合不严密，胸腔闭式引流管缝线结扎不牢靠。•患者方面•烦躁、昏迷患者无意识抓脱胸腔闭式引流管或烦躁患者由于意识障碍，四肢活动缺乏自主性，致使患者无意识将引流管拔出。•患者活动时疏忽大意术后48h患者因疼痛减轻，对引流管护理意识减弱，在下场活动、翻身或更换衣物时因疏忽大意牵拉胸腔闭式引流管导致其滑脱。•制度方面•护士人力不够，各环节未制定交接制度，搬运不当是导致胸腔闭式引流管滑脱时间的高发因素，手术后患者多数在中午返回病房，中午上班人员相对减少，手术室护工及患者家属时常因心急未登护士到来就开始搬运，入固定不妥当或搬运时协调不好，是导致胸腔闭式引流管滑脱•对胸腔闭式引流管滑脱事件重视不够，应该得到足够的重视，科内未组织集体讨论事件发生的原因、经过及整改措施。•科内组织讨论，制定完善的护理措施•将胸腔闭式引流管置管长度记录在胶布上并固定在胸腔闭式引流管上，每班观察记录。对于烦躁或是昏迷的患者，使用胸带固定胸部时，将置管一侧的手戴上特制的手套，固定时尽量远离胸腔闭式引流管，以免抓落胸腔闭式引流管，经常观察约束带的松紧度。•加强科室业务学习及对轮转护士的专科培训，每月组织科室护士学习与患者沟通的技巧，交流翻身、更换床单、搬运患者时预防引流管滑脱的方法，讨论改进肢体有效约束的方法及发生托管的应急处理方案。•选择合适引流管类型，改进胸腔闭式引流管放置的部位及固定方法采用菊花型管头的引流管，该引流管可塑性好，管壁有一定的弹性，管头为菊花型，固定牢靠，不易发生滑脱。•重视宣教，加强护患沟通•积极完善各项规章制度胸腔闭式引流管意外脱出•作为护士，在医院发生这种情况，第一：先检查病人的生命体征，神志，血氧，等情况。如果病人生命体征暂时还平稳，那就别急。先通知值班医生，说明情况，在值班医生的帮助下，将原来切口缝合，消毒纱块覆盖，然后在引流口的外侧，再做一切口，重新置管。第二，如果病人出现生命危象，当然你先紧急给病人做CPR，让周围的人通知医生。先抢救，再从新插管。•如果引流管脱出时，已经处于痊愈的状态下，可以马上用一块厚的凡士林纱布封堵引流口，用胶布牢固封闭，复查胸部X光平片，没问题的话，2~3天后引流口就会长闭了，4~5天后取走凡士林纱布即可；如果胸腔的情况没有得到好转的，即没有达到拔除引流管的指征的，就要先用凡士林纱布封堵引流口，再重新选择原引流口邻近的肋间隙作胸腔闭式引流术。