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1第一节郁证郁：广义---气血郁滞---所有病证狭义---情志不舒---七情病证2【概说】一、概念郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。3【概说】二、证候特征1.情志病证---心情抑郁、情绪不宁为主2.非一时性---持续2周以上3.气郁-------六郁（血郁、火郁、食郁、湿郁、痰郁）4.郁证日久---可出现心脾肝肾亏损症状4【概说】二、证候特征气郁以精神抑郁，情绪不宁，胸胁胀满疼痛等为主要表现。血郁－－兼见胸胁胀痛，或呈刺痛，部位固定，舌质有瘀点瘀斑，或舌质紫暗；火郁－－兼见性情急躁易怒，胸闷肋痛，嘈杂吞酸，口干而苦，便秘，舌质红，苔黄，脉弦数；食郁－－兼见胃脘胀满，嗳气酸腐，不思饮食；湿郁－－兼见身重，脘腹胀满，嗳气，口腻，便溏腹泻；痰郁－－兼见脘腹胀满，咽中如物梗塞，苔腻。5【概说】脏躁、梅核气是郁证中具有特异性的证候脏躁-----多见于女性，常因精神刺激诱发，临床表现多种多样，发作时一般以精神恍惚，心神不宁，悲忧善哭，喜怒无常为主。梅核气-----多见于中青年女性，以精神抑郁，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出为特征。6【概说】三、古代文献《内经》无郁证病名，但有关于五气之郁的论述。治疗：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。7【概说】元·王安道在《医经溯洄集·五郁论》中说，“风病之起也，多由乎郁，郁者，滞而不通之义。”《丹溪心法·六郁》中提出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁诸病生焉。故人生诸病，多生于郁。”朱丹溪还提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说，创立了六郁汤、越鞠丸等有效方剂。《古今医统大全·郁证门》说：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”《临证指南医案·郁》认为“郁证全在病者能移情易性”。8四、与现代医学的联系神经衰弱、癔病、焦虑症、更年期综合征等，当这些疾病出现郁证的临床表现时可参考本节辩证论治。【概说】9【病因病机】愤懑郁怒忧愁思虑所愿不遂情志过极肝失疏泄气机不畅初起肝经自病气血失和化火血瘀日久累及他脏肝郁及脾肝郁及心10【病因病机】病机：病位主要在肝，但涉及心、脾、肾；病机重点在于气机郁滞；病理性质初起多实，日久转虚或虚实夹杂。11【诊断与鉴别诊断】一、诊断要点１．主要依据——忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛，或易怒易哭，或咽中如有炙脔。２．病史——患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。３．实验室检查——各种实验室检查未见异常。12【诊断与鉴别诊断】二、鉴别诊断１、梅核气与虚火喉痹虚火喉痹以青中年男性发病较多，多因感冒、长期烟酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、咽痒、灼热。郁病中的梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关。13【诊断与鉴别诊断】２、梅核气与噎膈噎膈多见于中老年人，男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，吞咽困难的程度日渐加重，作食管检查常有异常发现。郁病中的梅核气因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，作各种检查无异常发现。14【诊断与鉴别诊断】３、脏躁与癫病癫病多发于青壮年，男女发病率无显著差别，以精神失常为主要特征，病程迁延。郁病中的脏躁一证，多发于青中年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人。15【辨证论治】一、辨证要点1．辩脏腑肝：气郁、血郁、火郁。脾：食郁、湿郁、痰郁。心：虚证。2．辩虚实实：气郁、血瘀、化火、食积、湿滞、痰结。虚：气血两虚、阴精亏虚。16【辨证论治】二、治疗原则理气开郁，调畅气机，怡情易性。17［辨证论治］三、分证论治1．肝气郁结主症：精神抑郁，情绪不宁；兼症：胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调；舌脉：苔薄腻，脉弦。18［辨证论治］1．肝气郁结治法：疏肝解郁，理气畅中方药：柴胡疏肝散柴胡、香附、枳壳、陈皮——疏肝解郁，理气畅中；川芎、芍药、甘草——活血定痛，柔肝缓急。19［辨证论治］临床应用：胁肋胀满疼痛较甚：加郁金、青皮、佛手；嗳气频作，脘闷不舒：加旋覆花、代赭石、苏梗、法夏兼有食滞腹胀：加神曲、麦芽、山楂、鸡内金；兼有血瘀见胸胁刺痛：加当归丹参、郁金、红花。202．气郁化火主症：性情急躁易怒，胸胁胀满；兼症：口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌脉：舌质红，苔黄，脉弦数。［辨证论治］21［辨证论治］2．气郁化火治法：疏肝解郁，清肝泻火方药：丹栀逍遥散逍遥散——疏肝调脾；丹皮、栀子——清肝泻火。22临床应用热势较甚：加龙胆草、大黄；肝火犯胃：加黄连，吴茱萸；肝火上炎：加菊花、钩藤、刺蒺藜。［辨证论治］233．痰气郁结主症：咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出；兼症：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满；舌脉：苔白腻，脉弦滑。［辨证论治］24［辨证论治］3．痰气郁结治法：行气开郁，化痰散结方药：半夏厚朴汤厚朴、紫苏——理气宽胸，开郁畅中；夏、茯苓、生姜——化痰散结，和胃降逆。25［辨证论治］临床应用：湿郁气滞：加香附、佛手、苍术；痰郁化热：竹菇、栝萎、黄苓、黄连；病久入络：加郁金、丹参、降香、姜黄。26［辨证论治］４．心神失养主症：精神恍惚，心神不宁；兼症：多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫；舌脉：舌质淡，脉弦27［辨证论治］４．心神失养治法：甘润缓急，养心安神方药：甘麦大枣汤甘草——甘润缓急；小麦——补益心气；大枣——益脾养血。28［辨证论治］临床应用手足蠕动或抽搐：加当归，生地，珍珠母，钩藤；躁扰、失眠：加酸枣仁，柏子仁，茯神、制首乌；喘促气逆：合五磨饮子。29[辨证论治]5．心脾两虚主症；多思善疑，头晕神疲；兼症；心悸胆怯，失眠，健忘，纳差，面色不华；舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细。30[辨证论治]5．心脾两虚治法：健脾养心，补益气血方药：归脾汤党参、茯苓、白术、甘草、当归、龙眼肉酸枣仁、远志、茯苓——养心安神；木香——理气醒脾。益气健脾生血；31[辨证论治]临床应用心胸郁闷，情志不舒：加郁金、佛手；头痛：加川芎、白芷。32[辨证论治]6．心肾阴虚主症：情绪不宁；兼症：心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥舌脉：舌红少津，脉细数。33[辨证论治]6．心肾阴虚治法：滋养心肾方药：天王补心丹合六味地黄丸地黄、天冬、麦冬、玄参——滋补心阴；人参、茯苓、五味子、当归——益气养血；柏子仁、酸枣仁、远志、丹参——养心安神。34[辨证论治]临床应用：心烦失眠，多梦遗精：合交泰丸（黄连、肉桂）；遗精较频：加芡实、莲须、金樱子。351.正确对待各种事物，避免忧思郁虑，防止情志内伤;2.作好精神治疗的工作，使病人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心。[预防调护]361．何谓郁证？其发生与哪些因素有关？2．郁证分哪几型？郁证为什么要重视理气？在临床上如何掌握理气法？3.试述郁证肝气郁结证、痰气交阻证的辨证施治。[复习思考题]37谢谢大家