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1围手术期处理preoperativeandpostoperativemanagement2围手术期•为病人手术做准备和促进术后康复•应从病人决定需要手术治疗开始•术前要查清病情，充分做好术前准备，使病人具有充分的思想准备和良好的机体条件，以便更安全地耐受手术。•术后，要采取综合治疗措施，防止可能出现的并发症，尽快地恢复生理功能，促使病人早日康复。3第一节术前准备4手术前准备与疾病轻重缓急、手术范围大小密切相关。通常将手术分三类：★①择期手术：施行手术的迟早，不致影响治疗效果，如胃、十二指肠溃疡的胃大部切除术。②限期手术：手术选择在限期内完成，如各种恶性肿瘤的根治术。③急症手术：指病情危急，需在最短时间内迅速作好准备实施手术，如脾破裂。5一、一般准备•1.心理准备医务人员须进行术前讨论，就诊断、手术方法、可能发生的各种并发症，以及预防措施等进行充分研究。对病人应讲清施行手术的必要性和效果，向患者或委托家属交待手术的危险性及可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等，并在手术同意书和麻醉同意书上签字。同时，应交待如何保持良好的心理素质以确保手术成功。62.生理准备•适应手术后变化的锻炼：较大手术前教会病人在床上大小便和咯痰的方法。吸烟者术前2周应停止吸烟。•输血和补液：输血与补液施行大手术前，做好血型检查和交叉配合试验，备好一定数量的血制品。凡有水、电解质和酸碱平衡失调和贫血者，均应予以纠正。7预防性应用抗生素•涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；•肠道手术；•操作时间长的大手术；•污染的创伤，清创时间较长或难以彻底清创者；•癌肿手术•大血管手术，•需要植入人工制品的手术；•脏器移植术。8热量、蛋白质和维生素术前补充足够的热量、蛋白质和维生素9胃肠道准备手术前8~12小时禁食，4小时禁止饮水，必要时胃肠减压。胃肠道手术病人术前1~2天始进流质饮食，有幽门梗阻的病人，术前需洗胃。对一般性手术术前1日应做肥皂水灌肠。结肠或直肠手术，术前2～3天应口服肠道制菌药，以减少手术后感染，术前1日和手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗。10其他准备•手术前夜可给予镇静剂，以保证充分睡眠。•病人有与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮等情况，即应延迟手术•进手术室前应排尽尿液，估计手术时间长或盆腔手术，应留置尿管。•根据需要，可以放置胃管•取下可活动的义齿。11二、特殊准备1.营养不良白蛋白低于30g/L，或转铁蛋白低于0.15g/L,需营养支持。122.脑血管疾病围手术期脑卒中不常见，80％都发生在术后，与低血压、房颤的心源性栓塞有关。近期有脑卒中病史者，手术推迟2周，最好6周133.心血管疾病•高血压者，继续服用降压药，避免戒断综合征；•血压在160/100mmHg以下者，不必作特殊准备；•血压高于180/100mmHg，可适当应用降压药物，使血压平稳在一定水平，但并不要求降至正常后才做手术。14Goldman指数临床常见得分临床常见得分第二心音奔马律或静脉压升高11年龄70y5心肌梗死发病6m10急症手术4任何心电图5个室早/min7胸腔、腹腔、主动脉手术3最近ECG有非窦性节律或心房前期收缩7显著主动脉狭窄总的医疗条件差33154.肺功能障碍①肺功能评估；如第一秒最大呼气量(FEV1)2L,可能会发生呼吸困难,50%时提示重度呼吸功能不全。②胸部X线检查；③禁烟2周，练习深呼吸和咳嗽；④急性呼吸道感染者，择期手术应推迟到治愈后1～2W。⑤COPD患者，使用支气管扩张药。165.肾脏疾病•麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。•急性肾衰竭的危险因素包括术前血尿素氮和肌酐升高，充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物(如氨基糖甙类抗生素和放射性造影剂)等。17肾功能损害程度测定法肾功能损害轻度中度重度24小时肌酐廓清率(ml/min)51~8021~5020血尿素氮(mmo1/L)7.5~14.314.6~25.025.3~35.718•术前准备应最大限度地改善肾功能，如果需要透析，应在计划手术24小时以内进行。•若合并有其他肾衰竭的危险因素，选择对肾有毒性的药物如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时，都应特别慎重。196.糖尿病•糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%。•糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴发无症状的冠状动脉疾患。•对糖尿病人的术前评估包括糖尿病慢性并发症(如心血管、肾疾病)和血糖控制情况。20•仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。•口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上；如果服长效降糖药如氯磺丙脲(chlorpropamide)，应在术前2~3日停服。•静脉使用胰岛素时，术前维持血糖应于轻度升高状态（5.6~11.2mmol/L）较为合宜。21•平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢。在手术日晨停用胰岛素。•伴有酮酸中毒的病人，需要接受急症手术，应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡(特别是低血钾)。227.凝血障碍•靠凝血酶原时间(prothrombintime，PT)，活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime，aPTT)及血小板计数，识别严重凝血异常的也仅占0.2%•仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。23•如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应查找病因并作相应的治疗处理。••术前7d停用阿司匹林，术前2～3d停用非甾醇类抗炎药，术前10d停用抗血小板药噻氯匹啶和氯吡格雷。24•血小板5×109/L，建议输血小板•大手术或涉及血管部位的手术，应保持血小板在7.5×109/L以上；•神经系统手术，血小板临界点不小于10×109/L；•脾肿大和免疫反应引起的血小板破坏，输血小板难以奏效，不建议预防性输入血小板；•紧急情况下，药物引起的血小板功能障碍，可给弥凝，输血小板258.下肢深静脉血栓形成的预防围手术期发生静脉血栓形成的危险因素•年龄40岁，肥胖•有血栓形成病史，静脉曲张，•吸烟•大手术(特别是盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术)•长时间全身麻醉和血液学异常，如抗凝血酶Ⅲ缺乏、血纤维蛋白原异常、C蛋白缺乏、血小板增多症和超高粘度综合征(hyperviscositysyndrome)26•血栓形成常发生在下肢深静脉，一旦血栓脱落可发生致命的肺动脉栓塞。1）周围型（2）中央型（3）混合型下肢深静脉血栓形成的类型27大隐静脉和股静脉血栓形成（急性期），腔内充满弱回声28静脉造影29•有静脉血栓危险因素者，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令(近期曾接受神经外科手术或有胃肠道出血的病人慎用)。•高危病人(如曾有深静脉血栓形成和肺栓塞者)，可联合应用多种方法如抗凝，使用间断加压气袋等预防静脉血栓。30第二节术后处理31一、常规处理•术后医嘱这一医疗文件的书写包括诊断、施行的手术、监测方法和治疗措施，例如止痛、抗生素应用、伤口护理及静脉输液，各种管道、插管、引流物、吸氧等处理。32•病人卧床期间：保持床铺和被褥的整洁。加强口腔护理，协助病人勤翻身，咳嗽和活动四肢，减少并发症的发生。保证病人进食和饮水，协助并及时处理病人的大小便。33•监测（严密观察病情的变化）：重危病人和主要脏器手术后，应保持病室的安静，按时观察和记录生命体征的变化。接好各种管道，并保证其通畅，准确记录排出量及其性质。34•无创监测和有创监测35•术后输液的用量、成分和输注速度，取决于手术的大小、病人器官功能状态和疾病严重程度。•禁食期间，每日应由外周静脉补入一定数量的葡萄糖，盐水和电解质。成年人每日补液总量为2500-3500毫升，其中等渗盐水不超过500毫升，其余液体由5%和10%的葡萄糖液补充。输液与输血36•三日后仍不能进食者，每日可静脉补钾3-4克，如有大量的额外丢失(如胃肠减压，胆瘘或胰瘘)，应如数补入。•术后有严重低蛋白血症者，可间断补入复方氨基酸，人体白蛋白和血浆，有利于手术创的愈合。•慢性失血伴贫血的病人，术后应继续给予输血，以保证手术的成功。37•观察和记录，防止脱落。•乳胶片引流一般在术后1～2日拔除，烟卷式引流大都在72小时内拔除。管道及引流38胃肠减压管•上腹部手术前常规经鼻腔向胃内放置一减压用的橡胶管或硅胶管，术后接在胃肠减压器上，并需保留管道一段时间。•留管期间应保持该管的通畅，确实起到减压作用，同时每日准确记录引流物的总量，并观察其性质有无异常。•胃肠减压的目的是防止术后胃肠道过渡澎胀，减少对呼吸的影响和有利于胃肠道吻合口愈合。•留管时间在非胃肠道的手术为24-48小时，胃肠道手术则3-7天不等，待病人能自行排气或已大便时即可拔出。39导尿管•留置肛门和盆腔的手术后，常留有导尿管，留管时间长短不等，少数可长达1-2周。•留管期间应记录每日尿量，定时更换外接管和引流瓶，应防止尿管过早脱出。•留置时间较长的导尿管，应用呋喃哂林溶液冲洗膀胱，拔管前数日可先试夹管，每4小时开放一次，以促使膀胱功能的恢复。40营养性造瘘•不能切除的晚期食管癌或胃癌伴有梗阻时，有时需行胃或空肠造瘘，留置一较粗的软橡胶管。•通过永久性造瘘灌注营养物质(如混合奶或要素饮食)，延长病人的生存期。•应防止造瘘管的脱出，灌注营养液后，要适当冲洗管腔，保持造瘘管的通畅和清洁。41体腔与内脏的引流管•手术后的胸腔引流管、膈下引流管和总胆管内的“T”型引流管等，在治疗上有重要意义。•术后应仔细观察引流物数量和性质方面的变化，定时更换外接管及引流瓶，保持清洁，防止脱出。•引流管留置的时间差异较大，确实达到治疗目的后，才能考虑拔管。42深静脉营养管•严防硅胶管的脱出和阻塞，及时更换营养液，预防空气栓塞的发生，每天更换输液附件，导管和输液针头连接处要用无菌纱布包好，减少污染。•导管的皮肤入口处定期消毒，涂以抗菌素软膏。如穿刺部位出现明显的炎症迹象，或是导管已完全阻塞，应提前拔出导管。43二、体位•手术后病人的卧床姿势取决于麻醉方法、手术部位和方式，以及病人的全身情况。•全麻未清醒之前，应平卧并将头转向一侧，以防呕吐物的误吸。44•蛛网膜下腔麻醉病人，应平卧或头低位12小时，以防头痛。•颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取15°～30°头高脚低斜坡卧位45•施行颈、胸手术后，多采用高半坐位卧式，便于呼吸和引流。•腹部手术后，多取低半坐位卧或斜坡卧位，以减少腹壁张力。46•脊柱或臀部手术后，可采用俯卧或仰卧位。•腹腔有污染时，半坐位或头高脚低位。有利于炎性渗出物聚集于盆腔，预防膈下脓肿的发生，一旦在盆腔形成残余脓肿，手术引流也较为方便。47•休克病人采用下肢抬高15°～20°，头部和躯干抬高20°～30°的特殊体位。•肥胖病人采用侧卧位，有利于呼吸和静脉回流。48三、各种不适的处理•麻醉作用消失后，病人开始感觉切口疼痛，24小时内最剧烈，2～3日后疼痛逐渐减轻，在安静休息下即不感到疼痛。•小手术后可口服止痛片或可待因，大手术后1～2日内常需用派替啶或吗啡，作肌肉或皮下注射（婴儿禁用），必要时可4～6小时后重复使用。•硬膜外麻醉可留管连接镇痛泵，适合下肢和下腹部手术的病人。疼痛49恶心、呕吐•手术后恶心、呕吐的常见原因是麻醉反应，麻醉作用消失后即可停止。•其他原因有颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等。•如腹部手术后反复呕吐，有可能是急性胃扩张或肠梗阻，应根据不同原因进行治疗。50腹胀•术后早期腹胀是由于胃肠道蠕动功能受到抑制，肠腔内积气不能排出所致。•手术后肛门排气前可有不同程度腹胀，一般腹部大手术后48一72小时肠道功能恢复，肛门排气后即可自行缓解。•如手术后数日仍未排气，兼有腹胀、肠鸣音弱或无，可能是腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹。51•如腹胀伴有阵发性绞痛，肠鸣音亢迸可能为机械性肠梗阻。无论是肠麻痹还是机械性肠梗阻都需及时处理。可应用持续胃肠减压，放置肛管，低压灌肠（结肠手术后禁用）等。有时尚须再次手术。•非胃肠道手术出现腹胀可用新斯的明等促进肠道蠕动的药物。52呃逆•手术后出现呃