围手术期处理

围术期处理魏云飞南京中医药大学附属医院教学大纲掌握手术前的准备，术后常见不适和并发症的预防与治疗。熟悉手术后护理：观察和处理；术后监护；手术前准备和手术后处理在外科治疗中的重要性。了解手术期限的手术分类。概述手术成败的影响因素很多：包括病人的基本状况、术前准备是否完备、手术医师的经验与操作技巧、以及术后处理是否得当等；充足的术前准备是手术成功的最基础保障之一。概述围手术期的概念：围手术期从病人决定需要手术治疗开始一直到此次治疗过程基本结束这段时间，并无统一的时限限定。不同的病人相互之间可有很大的差别。围手术期的阶段划分术前：为手术做周密的准备，给手术创造良好的条件。术中：无菌术的贯彻、麻醉的保证、对突发意外的认识和防治。术后：复苏、监测、合理处置、并发症的防治。术前准备根据各种疾病手术的时限性，外科手术分为：①急诊手术：急性阑尾炎并发穿孔、外伤肠破裂等②限期手术：各种恶性肿瘤的手术等③择期手术：溃疡手术、良性肿瘤手术、疝气等不同时限的手术准备内容和缓急程度不同术前准备一般准备：包括心理和生理准备两主面1、心理准备：消除紧张、恐惧、焦虑，对疾病人正确认识。完成术前沟通，履行术前告知意务，签署必要的法律文书等。术前准备2、生理准备：对病人生理状态的调整1）适应性锻炼：练习床上大小便，正确咳嗽咳痰，术前2周停止吸烟等。特殊体位等。2）输血和补液：纠正水、电解质失衡；对拟行较大手术病人备血，作好血型和交叉配合试验。术前准备3、预防感染：提高免疫力、处理感染病灶、预防性抗菌药物使用等。手术中严格遵循无菌原则。预防性使用抗生素：涉及感染病灶；胃肠道手术；操作时间长、创面大；开放性创伤；癌肿手术；涉及大血管的手术；人工制品置入手术；器官移植术术前准备4、胃肠道准备：术前8—12小时禁食，术前4小时禁水。涉及胃肠道病人术前1—2天进流食，幽门梗阻病人术前冼胃，直结肠手术病人术前清洁灌肠及口服肠道制菌药物等。术前准备5、其他：术前夜部分病人可适当给镇静剂。备皮。如月经来潮可推迟手术。手术时间长、下腹部手术、术后不能自行排尿病人可留置导尿，胃肠道手术病人或疾病需要可在术前置胃管。术前准备特殊准备：1、营养不良：病人体重下降＞20%，不仅死亡率上升，术后感染率也会增加3倍。如果血浆白蛋白＜30g/L或转铁蛋白＜0.15g/L，则需术前行肠内或肠外营养。术前准备2、贫血：术前可通过输血进行治疗，严格掌握输血指证，Hb＞100g/L可以不输血；Hb＜70g/L或Hct＜22%应考虑输血。输血有风险！术前准备3、高血压：160/100mmHg以下，可不做特殊处理。利血平？术前2周停用。血压过高（＞180/100mmHg），可药物降压。对有高血压病史，进入手术室血压骤然升高者可相机降压或延期手术。术前准备3、心脏病：伴有心脏病病人，施行手术的死亡率明显高于非心脏病者。常用Goldman指数量化心源性死亡危险性。术前准备Goldman指数术前准备对年龄≥40岁，接受非心脏手术病人，心源性死亡危险性和危及生命的心脏并发症随得分增加而上升：0-5分，＜1%；6-12分，7%；13-25，13%（2%的死亡率）；＞26分，78%（56%的死亡率）。术前准备4、长期低盐饮食和使用利尿药物，已有水和电解质失调的病人，术前需要纠正贫血病人携氧能力较差，需少量多次输血以纠正有心律失常者，不同情况区别对待急性心肌梗死6个月内不作择期手术术前准备5、肺功能障碍：术后肺部并发症和相关的死亡率仅次于心血管系统居第二位。危险因素包括慢性阻塞性肺疾病、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸系统感染。术前血气分析、肺功能检查、胸片和心电图。术前准备PaO2＜8.0KPa（60mmHg）和PaCO2＞6.0KPa（45mmHg），围手术期并发症可能增加。肺功能检测如第1秒最大呼气量＜2L时可能发生呼吸困难，如＜50%时提示肺功能不全，可能需要术后机械通气和特殊监护。术前准备超过10支/日以上吸烟者戒烟2周，粘膜纤毛功能恢复，戒烟6周可改善肺活量。急性呼吸系统感染：手术延期1—2周；如系急诊可加用抗菌素治疗；阻塞性呼吸道疾病哮喘发作者应延期手术。术前准备6、肝疾病肝炎、肝硬化是最常见的肝疾病。必要时输注白蛋白，小量多次输血，各种维生素，改善全身情况，有胸腹水时，应限制钠盐，同时用利尿剂。术前准备7、肾疾病麻醉、手术创伤都会加重肾的负担急性肾衰危险因素术前尿素氮、肌酐升高充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物等血清钠、钾、钙、磷平衡，肌酐、尿素氮有无升高。术前准备与外科有关的急性肾衰病因基本都是肾前性的，如低血容量、低血压、脓毒症，或其他原因引起的有效循环血量减少，导致缺血性肾小管坏死。术前准备8、糖尿病糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症的发生率和死亡率较无糖尿病者上升。影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴无症状的冠状动脉疾患。因此此类病人应根据其糖尿病的程度和并发症情况进行相应的处理和准备。术前准备9、肾上腺皮质功能不全应在术前2日开始用氢化可的松，每日100mg，第三天即手术当日，给300mg。术前准备10、免疫功能缺陷除加强营养、纠正贫血外等一般支持疗法及合理使用抗生素外，最主要的是根据需要进行针对性的免疫补偿治疗，如应用丙种球蛋白、高效价免疫球蛋白、胸腺肽、转移因子、干扰素、中医中药治疗。术前准备11.老年人由于现代外科学和老年医学的发展，单纯年龄因素已不成为手术的禁忌。12、妊娠妇女除外科医师外，应该有产科医生、新生儿医师共同参与，同时应加强与家属及病人的沟通。术前准备7、凝血障碍凝血障碍对于手术的病人是极大的威协。常规凝血试验阳性的发现率低，靠凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血小板计数识别严重凝血障碍的也仅占0.2%。因此仔细询问病史和体格检查就显得尤为重要。有凝血功能障碍的病人，如常规择期手术，血小板＜5×109/L，建议输血小板；大手术或涉及血管部位手术，应保持血小板达7.5×109/L；神经系统手术，血小板应不小于10×109/L。8、下肢深静脉血栓形成的预防静脉血栓形成有一定的发生率和死亡率，所以应预防。危险因素：年龄大于40岁，肥胖，有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术（特别盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术），长时间全身麻醉和血液学异常等。术前准备会诊有医学法律的重要性时；治疗意见有分歧；手术危险性极大；病人存在其他专科疾病或异常；术前麻醉科常规会诊；病人及其家属要求。术前准备术前小结术前诊断、鉴别诊断及其依据；拟行手术；手术指证；术前准备；术中注意事项；术后可能出现的并发症及其预防；麻醉方式；手术日期；手术者术后处理-体位常规处理：包括术后医嘱、术后监测、静脉输液、引流管（连接、放置、引流物性质及引流量）；体位，平卧，头转向一侧，休克体位术后处理-监护生命体征中心静脉压体液平衡体温：死亡三联征低体温、凝血障碍、代谢性酸中毒其他监测项目：血糖等。术后处理活动原则上宜早活动，但应结合病人情况。有利于增加肺活量，有利于促进静脉回流术后处理-饮食和输液非腹部手术：视手术大小、麻醉方法和病人的反应决定；腹部手术：胃肠道：手术对小肠蠕动影响小，胃蠕动恢复需2-3天；右结肠需48小时；左结肠需72小时。胃和空肠手术后，上消化道推进功能恢复需2-3天。不能进食持续超过7天，需给予肠外营养支持。术后处理-引流管引流管明确放置位置、连接是否可靠通畅、固定是否牢靠，注意引流量、速度、性质等术后处理-缝线拆除拆除时间根据切口部位、局部血运情况、年龄、营养状况等决定。一般头、颈、面部4-5日拆线；下腹、会阴6-7日拆线；胸部、上腹、背部7-9日拆线；四肢10-12日（关节处延期）拆线。伤口分三类：清洁（Ⅰ）、可能污染（Ⅱ）、污染（Ⅲ）。愈合分三级：甲、乙、丙。术后处理-各种不适1.疼痛疼痛会引起人心理和生理上的许多变化，严重者可导致肺不张、中风、心肌梗塞等严重并发症。现常用的止痛剂包括吗啡、哌替啶、芬太尼。使用原则是在达到有效镇痛效果的前题下，药物剂量宜小，用药间隔逐渐延长，及早停药。术后处理-各种不适2、发热为术后常见症状，不一定表示感染。非感染性（平均术后1.4天）比感染性发热（平均2.7天）早。术后处理-各种不适3、呃逆一般性呃逆通过解释原因、置胃管抽吸胃内积气、积液等处理。上腹手术后发生顽固呃逆，经检查发现膈下积液及感染，则有吻合口或十二招指肠瘘发生，应尽早采取外科手端处理。术后处理-各种不适4、尿潴留凡术后6-8小时未排尿，或虽有排尿但尿量甚少，次数频繁，提示尿潴留。下腹部耻骨上区叩诊，可发现有明显浊音区，即表明有尿潴留术后并发症的防治一.术后出血术中止血不完善、创面渗血未控制、原痉挛小动脉舒张、扎线脱落、凝血障碍等，为术后最严重的并发症之一。腹腔手术后24小时之内出现休克。胸腔手术后每小时引流血液量超过100ml，均提示出血。红细胞比容在4-6小时内常无显著变化，对快速失血病例诊断价值不大。但腹穿、胸穿、B超、CT、胸片可以帮助诊断。术后并发症的防治切口感染临床表现预防术后并发症的防治五切口并发症1.血肿、积血和血凝块2.血清肿3.伤口裂开4.切口感染术后并发症的防治三呼吸系统并发症1.肺膨胀不全常发生在术后48小时之内，多能自愈。2.术后肺炎全麻插管、术后疼痛使呼吸、咳嗽、受限、异物吸入或大量分泌物积聚，皮质激素的使用等。严重者可致死。3.肺脂肪栓塞90%的长骨骨折和关节置换术者，肺血管床发现脂肪颗粒。肺脂肪栓塞常见，但很少引起症状。脂肪栓塞综合征多发生在术后12-72小时。术后并发症的防治下肢深静脉血栓形成可引起急性肺栓塞、后期可并发下肢深静脉功能不全，确诊患者应卧床休息，避免用力排便、咳嗽等以防止血栓脱落，可放置下腔静脉滤器防止肺栓塞治疗上主要是溶栓剂和抗凝剂，也可采用中药治疗术后并发症的防治六泌尿系并发症1.尿潴留2.泌尿系感染术后并发症的防治肝肾功能异常术后黄疸是其临床表现，病因很多，包括肝前性、肝细胞性、阻塞性肝活检、超声、CT或ERCP对其诊断有一定的价值。快速康复外科1、术前准备方法的改进术前宣教、术前胃肠道准备、胃肠减压、导尿管、术前术后营养支持2、减少术中术后创伤、应激和不适优化麻醉方案、适当控制液体输入量、减少手术创伤、引流及切口缝合快速康复外科3、强化术后康复治疗术后充分止痛、早期活动和进食、出院随访谢谢大家！