围手术期处理01

围手术期处理病例患者女性,72岁,主因左髋部外伤并疼痛不能活动2天入院.经拍片,化验等检查后,诊断为1左股骨颈骨折,GardenIV,头下型。2高血压病Ⅱ期，205/105mmHg〈3〉冠心病，心功能Ⅲ级。〈4〉糖尿病,BS15.8mmol/L,尿糖﹟.请为该病人制定一个较合理的治疗方案?概念围手术期:应从病人决定需要手术治疗开始.术前期可能短至数分钟,如创伤病人在数分钟内就送进手术室;也可能是数周,以查清复杂病情,充分做好术前准备,使病人具有充分的思想准备和良好的机体条件,以便更安全的耐受手术.手术后,要采取综合治疗措施,防止可能发生的并发症,尽快恢复生理功能,使病人早日康复.手术后的长短可因不同疾病及术式而有所不同.围手术期处理:为病人手术做准备和促进术后康复.一术前准备一般准备:(1)心理准备(2)生理准备.特殊准备手术分类根据手术的时限性,外科手术可分为三种:1急诊手术:要求在最短的时间内进行必要的准备,迅速实施手术2限期手术:手术时间可以选择,但应有一定的限度3择期手术:可在充分的术前准备后选择合适的时机进行手术.病人对手术的耐受力耐受力良好：外科疾病对病人影响较小，较易纠正，病人的全身情况较好，重要器官无器质性病变，或功能处于代偿状态，术前进行一般性的准备即可耐受力不良：外科疾病对全身造成明显影响，病人全身情况欠佳，重要器官有器质性病变，功能失代偿，术前应进行积极而细致的准备，待全身情况改善后方可手术心理准备生物医学模式→生物;心理;社会医学模式病人心理:恐惧,紧张,焦虑,对手术及预后有顾虑等生理准备调整病人的生理状态,使病人在较好的状态下安全的进行手术及术后的治疗.1为手术后的变化进行锻炼:练习在床上大小便,正确的咳嗽及咳痰方法,术前辈周戒烟等.2输血及输液:对较大的手术,术前进行交叉配血,全血,成分血等3预防感染:指症[1]涉及感染病灶或切口接近感染区的手术[2]操作时间长,创伤大的手术[3]开放伤[4]涉及大血管的手术[5]需要植入人工制品的手术[6]脏器移植手术4热量,蛋白质和维生素:5胃肠道手术:手术前12小时开始禁食，4小时开始禁止饮水。对一般性手术，手术前一日肥皂水灌肠。6其他：手术前夜可应用镇静剂，如有与该病无关的体温升高，月经来潮等应延迟手术。导尿。胃管。可活动的义齿。等等特殊准备营养不良脑血管病心血管病肺功能障碍肾疾病糖尿病凝血障碍下肢深静脉血栓形成的预防肝脏疾病营养不良低蛋白血症，贫血等→组织水肿，影响愈合；抵抗力低，并发感染。术前查肝功等。必要时输入血浆，人体白蛋白等。脑血管病80%的脑血管病发生在手术以后原因：低血压，房颤的心源性血栓。危险因素：老年，高血压，冠心病，糖尿病，吸烟心血管病血压在160/100mmHg以下，不需特殊准备血压过高者，手术前应用合适的降压药物内科医师治疗外科医师，内科医师，麻醉师共同对心脏危险因素进行评估和处理注意事项：(1)长期应用利尿剂和低盐饮食，已有水电失调的病人，术前应予纠正(2)贫血：携氧能力差，心肌供氧差，术前应少量多次输血(3)心律失常(4)急性心梗：六个月内不宜实行择期手术，6个与以后切无心绞痛者可在监护下手术，心衰病人最好在心衰控制3-4周以后手术肺功能障碍手术后肺部并发症和相关的死亡率仅次于心血管系统，居第二位手术前对肺功能进行评估危险因素：慢性阻塞性肺疾病，吸烟，高龄，肥胖，呼吸道感染肺功能评定术前戒烟2周，呼吸训练，急性呼吸道感染者择期手术应推迟至治愈后1-2周，如为急症手术应加用抗生素内科治疗肾疾病麻醉和手术都将加重肾的负担急性肾衰的危险因素：术前Bun,Cr升高，充血性心力衰竭，高龄，低血压，脓毒症，应用肾毒性药物肾功能评价：血生化内科治疗糖尿病手术耐受力较差，术前应控制BS水平，纠正水电失调，酸中毒，改善营养状况反有感染可能的手术，术前应用抗生素BS应控制在轻度升高状态(5.6—11.2mmol/L)，尿糖+-++。将长效胰岛素或口服降糖药改为胰岛素皮下注射，4—6小时一次，使血糖及尿糖控制在上述水平尽可能的缩短术前禁食的时间，以免发生酮症酸中毒术前胰岛素用量为平时的1/3—2/3皮下注射术中应用加入胰岛素的葡萄糖溶液，按5：1的比例配制(葡萄糖5g加胰岛素1u)术后4—6小时测定尿糖结果，以确定胰岛素用量，尿糖++++用胰岛素12u,+++用8u，++用4u，+不用，如果尿酮体阳性加用胰岛素4u二术后处理一般处理床铺的准备，输液架，氧气，各种监护设备等T,P,R,BP的检测皮肤及口腔的护理，饮食，大小便，翻身等体位根据麻醉及病人的全身情况选择术式疾病的性质全麻病人：平卧，头转向一侧蛛网膜下腔：平卧或头低位12小时休克病人：V型体位肥胖病人：可取侧卧位，有利于呼吸及静脉回流活动及下床原则上应早期下床，有利于增加肺活量，减少肺部并发症改善全身血液循环，促进伤口愈合，减少深静脉血栓形成有利于肠蠕动的恢复，减少腹胀及尿潴留饮食和输液非腹部手术全麻病人：麻醉清醒，恶心呕吐消失即可进食蛛网膜下腔及硬膜外麻醉：术后3—6小时腹部手术术后禁食24—48小时，肠蠕动恢复，肛门排气后，进少量流质饮食5—6天进半流质饮食7—9天进普通饮食禁食期间应注意补液，供给水电和营养，高价营养液，以免内源性能量和蛋白质过多地消耗缝线拆除根据：年龄，部位，全身营养等头，面，颈部4—5天下腹部，会阴6—7天胸，腹，背，臀部7—9天四肢10—12天减张缝合14天引流物的处理注意：通畅性，固定情况，引流量及颜色乳胶片：1—2天拔除烟卷式引流：4—7天拔除胃肠减压：肠功能恢复，肛门排气后拔除各种不适的处理疼痛：病人痛苦，影响生理功能发热：(1)正常1.0℃左右(2)术后24小时：代谢性或内分泌异常，低血压，肺不张，输血反应(3)3—6天发热：感染(4)处理：物理降温，药物，化验，X线片，培养等恶心及呕吐麻醉反应颅内高压糖尿病酸中毒尿毒症低钾，低钠腹部手术腹胀促进肠蠕动恢复的药物胃肠减压放置肛管三高渗低压灌肠手术呃逆原因：神经中枢，膈肌直接受刺激处理：(1)压迫眶上缘(2)短时间吸入二氧化碳(3)胃肠减压(4)镇静或解痉药物尿潴留原因：老年人，麻醉，切口痛，排尿习惯的改变并发症：尿路感染处理：下腹部热敷，按摩；下床；导尿三术后并发症的处理术后出血原因：术中止血不彻底，创面渗血，结扎线脱落等诊断预防及治疗切口感染原因：细菌入侵，血肿，异物，营养不良等诊断预防及治疗：(1)无菌操作要严格(2)尽量减少创伤(3)严格止血，防止血肿(4)加强手术前后的处理，增加病人的抵抗力(5)局部理疗(6)抗生素(7)脓肿切开切口裂开原因：营养不良，缝合技术等预防及治疗：注意缝合技术加强全身营养术后护理肺不张原因：老年人，长期吸烟，呼吸道感染，胸腹部大手术等防防及治疗：(1)术前锻炼深呼吸(2)术前2周戒烟(3)鼓励咳嗽，排痰(4)雾化吸入(5)抗生素尿路感染原因：尿潴留表现：尿频,尿急，尿痛，排尿困难，尿Rt；发热等全身症状，血Rt，尿培养预防及治疗(1)防止尿滞留(2)导尿的无菌操作(3)抗生素临床医师的准备以上的各种准备术前诊断及鉴别诊断治疗方案的制定，尤其是手术方案明确手术的适应症及禁忌症手术前的具体准备，尤其是手术器械手术中可能出现的问题及防治措施术后的治疗及康复病例的治疗方案？