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手术是把双刃剑Perioperativeperiod•Peri-：以手术为中心•自确定手术到术后有关治疗结束的一段时间•包括：术前、术中、术后三个阶段Perioperativemanagement围手术期处理：为手术做准备、促进术后康复Perioperativemanagement•Pm：自患者决定手术开始，查清病情（创伤者术前可能仅数分钟，复杂者可能数天），做好术前准备，使患者具有充分的思想准备和良好的机体条件。术后，采取综合措施防治并发症，促使患者早日康复。术后期的长短，因疾病及术式的不同而不同。第一节Preoperativepreparation•术前准备：指针对患者术前检查结果及预期的手术方式，采取相应措施，尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件，以便安全实施手术。•术前准备∝疾病轻重缓急、手术范围Preoperativepreparation外科手术分类：①急症手术（emergencyoperation）：最短时间内进行必要准备后立即手术②限期手术（limitedoperation/semi-electivesurgery）：手术时间可选，但不宜延迟，应在尽可能短的时间内做好准备③择期手术（selectiveoperation）：可在充分术前准备后择机手术术前评估内容1、病理2、耐受力/营养状态3、心、肺、肝、肾功能等4、全面体检（stoolRT）5、ECG6、UCG7、RF一般准备1、心理准备：“风险”2、生理准备：心理准备1、恐惧、紧张及焦虑等情绪；2、对手术及预后有多种顾虑。生理准备对病人生理状态的调整，使病人能在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程。（1）适应性锻炼：排便（2）输血和补液：贫血生理准备（3）预防感染：涉及感染病灶或切口接近感染区需要肠道准备的手术操作时间长的手术污染的创伤肿瘤或血管手术器官移植替代物植入医保生理准备（4）热量、蛋白质和维生素：（5）胃肠道准备：术前12h禁食/4h禁饮清洁灌肠（6）其它：导尿...特殊准备1.营养不良和免疫功能异常ALB＜30g/LTransferrin＜1.5mg/LBodyweight↓＞10%特殊准备2.脑血管病病人术前准备：抗凝药物3.高血压者术前准备：Bp＜160/100mmHg4.心血管病的术前准备：CRIS纠正：水电解质失衡贫血心律失常急性心梗6m内不做择期手术心衰3-4w后手术Goldman指数临床所见得分临床所见得分第二心音奔马律或静脉压↑11年龄70岁5心肌梗死发病6个月10急症手术4任何心电图5个室性早搏/min7胸腔、腹腔、主动脉手术3最近心电图有非窦性节律或心7显著主动脉瓣狭窄3房期前收缩总的医疗条件差35.肺功能障碍患者的术前准备：戒烟2w6.肾病患者的术前准备：保护肾功7.糖尿病患者的术前准备：感染类手术—术前抗生素术前血糖轻度增高状态有利尽早手术8.凝血障碍患者的术前准备：9.下肢深静脉血栓的预防：第二节术后处理术后处理术后处理：是围手术期处理的一个重要阶段，是连接术前准备、手术与术后康复之间的桥梁。术后处理得当，能使应激反应减轻到最小程度。术后观察室ICU（一）常规处理1.术后医嘱：连续硬膜外麻醉术后护理常规普外科护理常规一级护理禁饮食持续加项心电监测持续低流量吸氧留置腹腔引流记出入量留置胃管接负压吸引留置尿管接无菌袋------2.监测：vitalsign/15-30min*CVP3.静脉输液：4.引流管：在位+通畅+安全（二）卧位术后，应根据麻醉类型、患者全身状况、术式、疾病的性质等选择卧式，使病人处于舒适和便于活动的体位。活动•术后尽快床上活动•早期下床活动•循序渐进饮食和输液•进食：胸腹手术：胃肠功能回复，排气（2-4d）其它：苏醒•大手术：TPNpo+输液引流的管理•引流管：在位+通畅+安全•注意观察引流液的性质、量•必须无菌操作•拔管：乳胶片：1-2d烟卷引流：4-7d腹腔引流：感染控制、瘘口愈合缝线的拆除和切口愈合的记录1.拆线：拆线时间，可根据切口部位、局部血供、患者年龄、营养及伴发疾病等决定面3d颈4d下腹5-7d胸背、上腹7-9d四肢10-12d减张14d拆线1、头、面、颈部在术后4-5日拆线；2、下腹部、会阴部在术后6-7日拆线；3、胸部、上腹部、背部、臀部手术7-9日拆线；4、四肢手术10-12日拆线（近关节处可适当延长）；5、减张缝线14日拆线青少年病人可适当缩短拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，也可根据病人的实际情况采用间隔拆线。电刀切口，也应推迟1-2日拆线。愈合记录对于初期完全缝合的切口，拆线时应记录切口愈合情况切口类别①清洁切口（Ⅰ类切口）：指缝合的无菌切口，如甲状腺、疝手术等②可能污染切口（Ⅱ类切口）：指手术时可能污染的缝合切口，如胃大部切除术等皮肤不容易彻底消毒的部位、伤口经过清创术缝合、新缝合的切口6h内再度切开者，也属此类③污染切口（Ⅲ类切口）：指邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口，如阑尾穿孔的阑尾切除术、肠梗阻坏死的手术切口愈合等级①甲级愈合：指愈合优良，无不良反应的初期愈合②乙级愈合：指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓③丙级愈合：指切口化脓，需要作切开引流等处理应用上述分类分级方法，观察切口愈合情况并作出记录。如：甲状腺大部切除术后愈合优良，记以“I/甲”；胃大部切除术切口血肿，记以“Ⅱ/乙”；坏疽性阑尾切除术后愈合良好，记以“Ⅲ/甲”（三）各种不适的处理1.疼痛：镇痛泵2.发热：术后3d，“吸收热”，＜38℃＞38℃，WBC、PCT、CRP↑：肺部感染、泌尿系感染、切口感染或腹腔内残余感染3.恶心、呕吐：麻醉后反应、低钾、低钠等4.呢逆：膈下感染5.尿潴留：导尿6.腹胀：剖腹术后，胃肠道蠕动减弱，肠麻痹/术后早期炎性反应综合征麻醉、手术对小肠蠕动影响很小，胃蠕动恢复较慢，右结肠需48h，左结肠72h胃和空肠术后，功能恢复需2-3d术后“人工扩肛”第三节术后并发症的处理术后，可能发生各种并发症，掌握其发生原因及临床表现、如何预防、一旦发生应采取的治疗措施，是术后处理重要组成部分术后并发症可由原发病、手术或一些不相关的因素引起。有时，原已存在的并发症又可导致另一并发症（如术后大出血引起心梗）第三节术后并发症的处理通用型并发症：重点麻醉意外心脑血管意外术中术后大出血损伤神经、血管、邻近器官------特定型并发症：甲状腺手术：床旁备气切包------（一）术后出血病因：1、术中止血不完善；2、创面渗血未完全控制；3、原痉挛的小动脉断端舒张；4、结扎线脱落：方结5、凝血障碍预防为主，术后须严密观察（一）术后出血•CVP＜5cmH2O•尿量＜25ml/h•Shock•闭式引流＞100ml/h（二）术后发热与低体温1.发热：2.低体温：发热Fever：术后常见，72%患者T37℃41%38℃fever≠感染非感染性发热早于感染性发热（术后1.4dvs2.7d）术后第一个24hT39℃，排除输血反应，多为感染、吸入性肺炎发热原因非感染性发热的主要原因：1、手术时间长（2h）2、组织损伤广泛3、术中输血4、药物过敏5、麻醉剂（氟烷或安氟醚）引起肝中毒6、脱水发热的危险因素感染性发热的危险因素：1、体弱；2、高龄：3、营养状况差；4、糖尿病：5、吸烟：6、肥胖：7、使用免疫抑制药物：8、原已存在的感染病灶发热的危险因素手术因素：1、止血不严密；2、残留死腔；3、组织创伤等预防性抗生素被忽视•手术切口/其它深部组织感染其它其它常见发热病因包括：1、肺膨胀不全；2、肺炎；3、尿路感染；4、脓性或非化脓性静脉炎等低体温直肠温度：≤36℃（36℃/34℃/32℃）凝血功能障碍延迟苏醒心血管并发症率↑切口感染率↑原因：深度低体温通常与大手术，特别是多处创伤的手术，输注大量冷的液体和库存血液有关。1、麻醉药阻断了机体的调节过程；2、开腹或开胸手术热量散失；3、输注冷的液体和库存血液术后保温、复温低温并发症低体温会引起一系列的并发症:1、周围血管阻力明显增加；2、心脏收缩力减弱；3、心排出量减少；4、神经系统受抑制；5、致凝血障碍。监测术中应监测体温；大量输注冷的液体和库存血液时，应通过加温装置，必要时用温盐水反复灌洗体腔；术后注意保暖。（三）呼吸系统并发症术后死亡原因中，呼吸系统并发症占第二位。年龄＞60岁，呼吸系统顺应性差，残气容积和呼吸死腔增、加，有慢性阻塞性肺疾患（慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、肺纤维化），更易招致呼吸系统并发症。1.肺膨胀不全预防和治疗：叩击胸、背部，鼓励咳嗽和深呼吸，经鼻气管吸引分泌物严重慢性阻塞性肺疾病患者，雾化吸入支气管扩张剂和溶粘蛋白药物有效。有气道阻塞时，行支气管镜吸引、灌洗2.术后肺炎易患因素：1、肺膨胀不全；2、异物吸入和大量的分泌物3.肺脂肪栓塞脂肪栓塞综合征（FES：fatembolismsyndrome）多发生在创伤或术后12-72h，骨折后多见Zenker（1862）、Bergman（1873）Gurd、Wilson（1974）：肺部症状：呼吸急促、呼吸困难、发绀，PaO2↓+PCO2↑；无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；皮肤、粘膜出血点次要症状：心率120次/min；T39℃；难以解释的HCT↓；PLT15X109/L；尿或痰中脂肪滴；视网膜栓塞（四）术后感染1.腹腔脓肿和腹膜炎：2.真菌感染（五）切口并发症1.血肿、积血和血凝块；2.血清肿（seroma）；3.切口裂开；4.切口感染；5.脂肪液化；6.线结排异反应---1.血肿、积血和血凝块治疗方法：无菌条件下排空凝血块，结扎出血血管后缝合2.血清肿1.皮下血清肿空针抽吸后敷料压迫，以阻止淋巴液渗漏和再积聚。2.腹股沟区域的血清肿多在血管手术之后，空针抽吸有损伤血管和增加感染的危险，可让其自行吸收。3.如果血清肿继续存在，或通过伤口外渗，在手术室探查切口，结扎淋巴管。3.切口裂开主要原因有：①营养不良，组织愈合能力差；②切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，组织对合不全等；③腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀。多发生于术后1w内多在一次腹部突然用力时，切口疼痛、松开，淡红色液体溢出；除皮肤缝线完整而未裂开外，深层组织全部裂开，称部分裂开；切口全层裂开，有肠或网膜脱出者，为完全裂开。预防预防和治疗：缝线距切口缘2-3cm，针距1cm，消灭死腔，引流物勿通过切口。对估计发生可能性大的患者，可用以下方法：①依层缝合腹壁切口+全层腹壁减张缝线；②应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂；③及时处理腹胀；④咳嗽时，最好平卧；⑤腹部加压包扎。处理切口完全裂开：立刻用无菌敷料覆盖切口，在良好麻醉条件下再次缝合，同时加用减张缝线。再缝合后常有肠麻痹，术后放置胃肠减压。切口部分裂开的处理，按具体情况而定4.切口感染处理原则：在红肿处拆除缝线，使脓液流出，同时行细菌培养。清洁手术：常见病原菌为葡萄球菌、链球菌会阴部或肠道手术：病原菌可能为肠道菌丛或厌氧菌丛，应用相应抗菌药累及筋膜和肌的严重感染，急诊切开清创、防治休克、应用广谱抗生素（含抗厌氧菌）（六）泌尿系统并发症1.尿储留：2.泌尿道感染：保持排尿通畅导尿膀胱冲洗1.尿储留常见原因：老人、盆腔手术、会阴部手术蛛网膜下腔麻醉后排尿反射抑制切口疼痛引起膀胧、后尿道括约肌反射性痉挛患者不习惯床上排尿等处理安定病人情绪，如无禁忌，可协助病人坐于床沿或立起排尿；如无效，可在无菌条件下进行导尿。尿储留时间过长，导尿超过500ml，应留置导尿管1-2d，有利于逼尿肌收缩力恢复；有器质性病变，如骸前神经损伤、前列腺肥大等，留置尿管4-5d2.泌尿道感染泌尿道原已存在的污染，尿储留和各种泌尿道的操作是主要原因。预防和治疗术前处理泌尿系统感染，预防和迅速处理尿潴留，在无菌条件下进行泌尿系统的操作。治疗包括给足量的液体，膀胱彻底引流和针对性应用抗生素。（七）深静脉血栓1.原因：•长期卧床•血流缓慢•静脉壁损伤•血液凝固性↑2.表现：