围手术期急性心肌梗死

围手术期心肌梗死引言随着人口老龄化加剧，与冠心病有关的手术数量将逐渐增加，挑战越发激烈。围术期冠心病急性发作具有突发性、隐蔽性特征，是围术期意外事件和医疗纠纷的最大起源点。一.急性心肌梗死二.围手术期急性心肌梗死三.心肌梗死的并发症四.围手术期急性心肌梗死预防一、急性心肌梗死急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。危险因素：1、遗传因素：虽然遗传因素是不可控制的，但在许多情况下是受生活环境、习惯、传统等影响，例如饮食、吸烟等。2、年龄：通常到45岁以后，粥样硬化的过程进行性加快，尤其在60岁以后。3、高血压：患高血压的患者患心梗的概率增加4倍。4、糖尿病：糖尿病患者患冠心病是非糖尿病患者2倍左右，而一旦患有冠心病则死亡率提高2—5倍。5、高血脂：高胆固醇比非高胆固醇的发病率高7倍。摄取大量的糖、酒精可造成血内甘油三脂升高。6、肥胖：体重超过标准体重30%的人10年内发生冠心病是正常体重的2—8倍。7、吸烟：重度吸烟者患心梗是不吸烟的两倍，应记住：已经发现吸烟是40岁以下的人群发生心肌梗死的唯一主要原因。一、急性心肌梗死危险因素：8、紧张状态：心理紧张可引起血压升高，血中甘油三脂升高。9、活动少：有规律的锻炼，有利于心脏侧支循环的建立，增加心脏供血的储备，一旦大血管阻塞，这些储备的血管可起到一定的代偿作用。10、咖啡、茶、酒：咖啡、茶都是刺激性饮料，已证明每天饮白酒1两就可加重心脏病变。11、饱食：饮食过饱可引起体内血液重分布，造成血液向胃肠分布多，心肌相对缺血。12、剧烈运动：心肌耗氧增加，而血液过多向骨骼分布，心肌相对供血不足。一、急性心肌梗死诱发因素：体力活动、饱餐、饮酒、用力大便、各种感染、手术创伤、出血、腹泻、寒冷等气候变化，以及各种疾病造成的缺氧、低血糖、电解质紊乱等。一、急性心肌梗死一、急性心肌梗死临床表现1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛（部分患者疼痛位于上腹部，可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊）2.神志障碍可见于高龄患者。3.全身症状难以形容的不适、发热。6.胃肠道症状表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见。7.心律失常前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。8.心力衰竭主要是急性左心衰竭，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。9.低血压、休克心电图特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。心肌酶学急性心肌梗塞时心肌酶谱CPK、GOT，LDH升高诊断：心电图2007年“心肌梗死全球统一定义”推荐的标准（强调动态观察）：心肌酶学CK-MB:发病4-6h升高，16-24h达高峰，升高幅度大，3-4天恢复正常。cTNI:发病3-4h升高，12-24h达高峰，7-10天恢复正常。cTNT:发病3-4h升高，24-48h达高峰，10-14天恢复正常。二、围手术期与急性心肌梗死定义围手术期急性心肌梗死是指：在有/无冠状动脉明显狭窄的基础上，由于手术相关的各种因素所诱发导致的急性心肌梗死的一系列表现。二、围手术期与急性心肌梗死流行病学●围术期急性心肌缺血总体发生率8-37%。●术前近期有轻度心绞痛者围术期发生急性心脏事件比例3-10%，心源性死亡1-5%。●近期有重度、不稳定心绞痛者发生围术期急性心脏事件比例10-15％，心源性死亡＞5%。●6个月以上发生过心肌梗死者，围术期再梗死的比例为５％．●3到6个月之间有过心肌梗死者，围术期再梗死的比例为16%.●3个月内有过心肌梗死者，围术期再梗死的比例达64.1%．●围术期首次急性心肌梗死者死亡率26.6％，而再次急性心肌梗死者死亡率64.1%（《危重病医学》教材上为36-70%）．容易漏诊◆无症状者多◆症状不典型多◆麻醉镇静状态◆易被其它相关症状掩盖◆监护心电图不敏感◆麻醉师的专业缺陷容易误诊◆某些脏器部位手术也有类AMI的心肌酶改变◆容易将肺感染等罗音误为心衰进而诊为AMI◆容易将镇静麻醉的低血压误认为合并了AMI◆颅脑、胆囊手术刺激可以出现类似缺血或AMI的心电图◆迷走神经受刺激可出现类似缺血或AMI的心电图围术期急性心肌梗死发病特点二、围手术期与急性心肌梗死二、围手术期与急性心肌梗死围手术期急性心肌梗死原因即氧供与氧需失衡.氧供决定因素:冠状动脉管腔/灌注压/冠状动脉血氧含量氧需决定因素:心肌做功(心率/心室肌张力/收缩力)二、围手术期与急性心肌梗死心肌氧供下降１、冠状动脉血流量下降●狭窄加重：（１）交感亢进－血压上升－粥样斑块承受冲击力增加－容易破溃与血栓；（２）血凝亢进、血小板活化、斑块破裂－容易局部血栓；（３）交感亢进－容易痉挛；（４）粥样硬化－扩张受限；（５）急性发病－侧枝不足。●灌注压下降－围术期常见的各种原因低血压、心率增快－灌注量下降。２、冠状动脉氧含量下降：贫血、血红蛋白异常、有影响氧释放因素。●心率加快---交感亢进、炎症反应、用药。●心肌收缩力增强---交感亢进、炎症反应、用药。●负荷增加：交感亢进、炎症反应、用药—血压升高—后负荷增加；液体输入增加—前负荷增加。二、围手术期与急性心肌梗死心肌氧需增加三、心肌梗死的并发症1.心脏破裂常发生在心肌梗死后1～2周内，好发于左心室前壁下1/3处。原因是梗死灶失去弹性，心肌坏死、中性粒细胞和单核细胞释放水解酶所致的酶性溶解作用，导致心壁破裂，心室内血液进入心包，造成心包填塞而引起猝死。另外室间隔破裂，左心室血液流入右心室，可引起心源性休克和急性左心衰竭。左心室乳头肌断裂，可引起急性二尖瓣关闭不全，导致急性左心衰竭。2.室壁瘤可发生在心肌梗死早期或梗死灶已纤维化的愈合期由梗死心肌或瘢痕组织在心室内压力作用下，局限性的向外膨隆而形成室壁瘤。室壁瘤可继发附壁血栓、心律不齐及心功能不全。3.附壁血栓形成多见于左心室。由于梗死区内膜粗糙，室壁瘤处出现涡流等原因而诱发血栓形成。血栓可发生机化，少数血栓因心脏舒缩而脱落引起动脉系统栓塞。4.心律失常多发生在发病早期，也可在发病1～2周内发生，以室性早搏多见，可发生室性心动过速、心室颤动，导致心脏骤停、猝死。缓慢性心律失常如心动过缓、房室传导阻滞多见于下壁梗死患者发病早期，多可恢复，少数需永久起搏器治疗。5.心力衰竭和心源性休克可见于发病早期，也可于发病数天后出现，详见临床表现部分。6.心肌梗死后综合征一般在急性心肌梗死后2～3周或数月内发生，表现为心包炎、胸膜炎、或肺炎，有发热、胸痛等症状，可反复发生，可能为机体对心肌坏死形成的自身抗原的过敏反应。冠心病病人术前评估与处理1.急诊且非手术不可:任何类型和程度的冠心病经必要检查和准备后---进行手术,但风险随冠心病危险度而增大,必须交代病情到位且履行必要手续.2.以下是一般择期手术的理想状态:虽可被诊断为冠心病但属于隐匿型，能够承受中等度体力活动而无缺血的症状和明显的心电图缺血性进一步改变，但在高危手术（心脏瓣膜手术、急诊大手术、大血管手术、长时间（3小时)手术、大失血失液手术等时）心脏事件和死亡率也有增加。四.围手术期急性心肌梗死预防冠心病病人术前评估与处理3.以下情况都须延迟手术并作检查与进一步治疗：不稳定性心绞痛6个月之内AMI合并失代偿心衰合并严重而未控制的心律失常以上情况即使得到纠正和稳定也只是适宜非高危险手术，须高危险手术时应当进行冠脉再通手术（介入或CABG）四.围手术期急性心肌梗死预防四.围手术期急性心肌梗死预防一、手术前用药●术日的镇静、镇痛；●冠心病患者继续应用β-受体阻滞剂、硝酸脂类、稳定斑块治疗-他汀类调脂药物、应用钙离子拮抗剂（有冠脉痉挛时）四.围手术期急性心肌梗死预防二、合适的麻醉药及麻醉方法1.麻醉药的选择：维库溴铵、泮库溴铵泮库溴铵阿曲库铵；2.麻醉方法选择：原则：手术范围小、精神不易紧张者——局麻、神经丛阻滞、椎管内麻醉；手术范围大、创伤大、精神紧张者——全麻。四.围手术期急性心肌梗死预防（1）全麻（麻醉中处理）：监测项目①心率、心律、血压、末梢血氧饱和度、中心静脉压、尿量、出血量；②麻醉诱导与维持：效能较弱的静脉麻醉药使丧失意识、强效麻醉镇痛药进行镇痛、肌松药使肌肉松弛、必要时加用强效吸入麻醉药；麻醉深度的掌控。（2）区域麻醉（针对不同手术部位的区域麻醉方式选择）四肢手术——持续硬膜外腔阻滞或蛛网膜下腔麻醉；腹腔胸腔手术——硬膜外与全身浅麻醉联合应用四.围手术期急性心肌梗死预防三、调控术中及术后影响氧供需不平衡相关因素1.心率：心率的控制建立在容量充足的前提下，再寻找麻醉深度的掌握、麻醉药的选择等相关因素并去除之；70bpm为理想状态。2.血压：美国权威结构（AHC、ACC、ADH）联合发布“冠心病患者血压控制原则”：血压应不超过140/90mmHg,MAP保持在60-90mmHg为宜总结1.术前：特别是既往无冠心病病史者，准确评估感染性手术病人的冠脉危险因素，详细与患者及家属沟通，在感染、手术、麻醉等诱发因素下急性心血管意外发病概率大大增加，告知并签字。有冠心病病史者，继续口服相药物（与手术无干扰）。总结2.术中：解除紧张与焦虑－－镇静止痛选择适当麻醉方法－－全麻、静脉麻醉、局部麻醉各有优缺点，但技术最重要充分止痛和调整好麻醉深度避免使用对心血管干扰大的药，或尽量选择干扰小的药：维库溴胺、芬太尼、依托米酯、丙泊酚避免缺氧和二氧化碳潴留避免血压波动、容量过度与不足减轻插管及手术刺激严密监测、及时检查总结3.术后：合理抗感染、呼吸机支持，无禁忌症，尽早抗凝及活血，严格出入量，保证有效循环血量，特别对高危病人动态监测心电图、心肌酶、心率、血压，因手术疼痛的存在心肌梗死的临床表现不典型,较少出现心绞痛,诊断主要靠心电图与心肌酶谱的动态观察,值得临床医生重视,以做到及时诊断和治疗。一旦心肌梗死，积极治疗，开放肠内饮食后尽早抗血小板及稳定斑块治疗，防止再梗死或梗死面积扩大，以及后期的冠心病二级预防用药如β受体阻滞剂/ACEI类药物。