围手术期患者血糖管理

围术期患者血糖管理研究现状研究现状MeneghiniLF.Perioperativemanagementofdiabetes:translatingevidenceintopractice[J].CleveCliJMed,2009,76(Suppl4):S53-59YooHk,SerafinBL.Perioperativemanagementofthediabeticpatient[J].OralMaxillofacialSurgClinNorthAm,2006,18(2):255-260约50%的糖尿病患者一生中要接受至少1次外科手术；在接受外科手术治疗的老年患者中约有10%合并有糖尿病，在接受如白内障、截肢、肾移植等手术的患者中糖尿病患者的比率更高。糖尿病患者围手术期并发症是非糖尿病患者5倍左右、死亡率是1.5倍左右手术应激影响糖代谢手术应激使体内儿茶酚胺、皮质激素、胰高血糖素、生长激素等内分泌增加，抑制胰岛素分泌或拮抗胰岛素作用，产生应激高血糖饥饿、精神紧张、出血、缺氧、二氧化碳储留等加重应激反应糖尿病患者尤其严重！许曼音，糖尿病学.上海科学技术出版社,2010手术应激影响糖代谢增加高血糖的风险低血糖和血糖剧烈波动风险增加手术创伤应激诱发机体分泌儿茶酚胺皮质醇和炎性介质等胰岛素拮抗因子，促使血糖增高合并糖尿病代谢综合征等胰岛素抵抗或胰岛素分泌障碍疾病的患者，更容易发生围术期高血糖围术期经常使用的激素含糖营养液等，进一步增加了高血糖的风险长时间禁食和不恰当的降糖治疗，也有引起患者低血糖和血糖剧烈波动的可能麻醉加重糖代谢紊乱即使非糖尿病患者，麻醉也会诱发高血糖•麻醉时血糖水平开始明显上升•麻醉后2h、4h、6h可能高血糖•手术结束后，血糖也会上升，持续12h血糖mmol/L围手术期是一段特殊的时期，手术应激、术中麻醉和术后营养支持治疗等，都容易加重糖尿病或诱发高血糖高血糖可能引起的并发症：低血糖可导致的严重后果：房颤心肌缺血中风癫痫发作肾脏损伤意识障碍感染永久性脑损伤伤口愈合能力下降死亡预后不良死亡风险增加血糖异常对手术预后的影响LazarHr，McDonnellM，ChipkinSR，etal.TheSocietyofThoracicSurgeonspraticeguidelineseries：Bloodglucosemanagementduringadultcardiacsurgery.AnnThoracicSurg，2009，87（2）：663-669.围手术期血糖异常危害多，需重视代谢紊乱急慢性并发症伤口愈合差增加手术复杂性/并发症增加感染风险住院时间延长，费用多，死亡率增加合理血糖监测和调控是围手术期管理重要组成部分！应当重视中华医学会麻醉学分会.围手术期血糖管理专家共识.临床麻醉学杂志，2016,32（1）：93-95.研究现状美国内分泌学会发布——《非急诊住院患者高血糖管理临床实践指南》中华医学会麻醉学分会——《围术期血糖管理专家共识》TheEndocrineSociety.ManagementofHypoglycemiainHospitalizedPatientsinNon-CriticalCareSetting:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline.JCEM,2012.97(1)；16-38.中华医学会麻醉学分会.围手术期血糖管理专家共识.临床麻醉学杂志，2016,32（1）：93-95.围术期血糖管理原则识别围术期血糖异常的高危人群合理的血糖控制目标Part2Part1Part3实施安全有效的血糖管理围术期血糖异常以高血糖为主，可分为合并糖尿病的高血糖和应激性高血糖两类；单纯由于应激导致血糖显著增高者往往提示手术应激很强，或合并感染、败血症等并发症，可能为危重患者。识别高危人群血糖控制目标①推荐围术期血糖控制在7.8mmol/L-10.0mmol/L，不建议控制过严。正常饮食的患者控制餐前血糖≤7.8mmol/L，餐后血糖≤10.0mmol/L.②术后ICU住院时间≥3d的危重患者，推荐血糖目标≤8.4mmol/L.③根据患者手术类型、术前血糖水平、脏器功能，建立围术期血糖控制的个体化目标。整形手术对伤口愈合要求高，血糖目标降低至6.0mmol/L-8.0mmol/L有利于减少术后伤口感染；脑血管疾病患者对低血糖耐受差，血糖目标值可适当放宽至≤12mmol/L；高龄、有严重合并症、频繁发作低血糖的患者，血糖目标值也可适当放宽，原则上血糖最高不宜超过13.9mmol/L.血糖控制目标术前术前评估术前准备术中监测与控制术后术后早期管理营养支持期管理出院前准备安全有效血糖管理术前血糖管理—评估①糖化血红蛋白HAb1c水平年龄≥45岁或体重指数BMI≥25Kg/m2同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、创伤外科、器官移植等高危手术者，推荐术前筛查HAb1cHAb1c≥6.5％即可诊断糖尿病；既往已有明确糖尿病病史的患者，HAb1c≤7％提示血糖控制满意，围手术期风险较小；HAb1c＞8.5％者建议考虑推迟择期手术单纯应激性高血糖者HAb1c正常注意贫血、近期输血等因素可能干扰HAb1c测量的准确性术前血糖管理—评估②糖尿病患者术前应了解糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、低血糖发作情况，特别是有无糖尿病并发症；合并糖尿病酮症酸中毒、高渗综合症是非急诊手术的禁忌病程长的糖尿病患者可能并发冠心病等心脑血管疾病，且心肌缺血症状往往不典型、容易漏诊，应引起警惕。③手术类型与围术期高血糖风险相关手术越大、应激越强，血糖增高越明显。与区域麻醉比较，全身麻醉特别是吸入性麻醉药刺激血糖升高的作用更显著，但目前并没有证据证明糖尿病患者必须首选区域麻醉术前血糖管理—准备胰岛素是围术期唯一安全的降糖药物。术前应将原有降糖方案过渡至胰岛素，并根据禁食情况减去控制餐后血糖的胰岛素剂量。①糖尿病患者手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类口服降糖药可能造成低血糖,术前应停用至少24小时；二甲双胍有引起乳酸酸中毒的风险，肾功能不全者术前停用24~48小时；术前住院时间超过3天的患者可在入院后即换用短效胰岛素皮下注射控制血糖，术前调整到适合的剂量。无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药术前血糖管理—准备②入院前长期胰岛素治疗者，需将控制基础血糖的中长效胰岛素改为短效胰岛素皮下注射长时间大手术、术后无法恢复进食的糖尿病患者，手术日换用短效胰岛素持续静脉泵注控制血糖；短小门诊手术者，手术当日可保留中长效胰岛素，剂量不变或减少1/3~1/2，停用餐前短效胰岛素。③避免术前不必要的长时间禁食糖尿病患者择期手术应安排在当日第一台进行；禁食期间注意血糖监测，必要时输注含糖液体；由于术前精神紧张应激，手术患者发生低血糖的风险低于普通住院患者。术中葡萄糖需要量①基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症危险性增加②术中葡萄糖成人：2-4mg/kg/min，儿童：5mg/kg/min③大中型手术，术中输注10%GS100-125ml/h—相当于60kg的患者需要提供GS7.2—14.4g/h术中胰岛素需要量①通常糖（ｇ）：胰岛素（Ｕ）＝3～4：1的比例加用胰岛素中和液体准备葡萄糖-胰岛素-氯化钾（GIK）静滴G：葡萄糖溶液（5%或10%）I：短效胰岛素GS：INS=2~4g：1uK：氯化钾（1.5g/1000ml）需要术前空腹血糖在8.0mmol/L；血糖6-11mmol/L10%GS500ml+10%KCL7.5ml+RI15u/h血糖＞11mmol/L:RI20u血糖＜6mmol/L:RI10uGIK静脉滴注优点术中静滴葡萄糖可抑制脂肪和蛋白质分解，防止低血糖和酮症酸中毒的发生胰岛素皮下注射吸收不稳定，静脉推入半衰期太短，持续静滴即安全又可调整剂量输入适量氯化钾可防止低血糖诱发心律失常术中血糖监测频率术中血糖波动风险高，低血糖表现难以发现，应1-2h监测一次；危重患者、大手术或持续静脉输注胰岛素患者，应每0.5-1h监测体外循环手术中，降温、复温期间血糖波动大，应每15min监测；血糖＜3.9mmol/L，每5-15min监测，直至恢复病情稳定的门诊手术患者，手术时间≤2h时，在入院和离院前分别监测术后早期管理１.术后因疼痛应激、感染、肠内外营养液输注，是血糖波动的高危时期，也是血糖管理的重要时期。２.术中持续静脉滴注或微量泵泵入胰岛素者，建议术后继续使用２４小时以上；使用机械通气或应用血管活性药物的ICU患者容易出现血糖波动，胰岛素应微量泵泵入。３.病情稳定后过渡到皮下注射胰岛素。根据过渡前用量推算皮下胰岛素剂量。积极预防术后恶心呕吐，尽早恢复正常食，根据进食情况逐步增加餐前短效胰岛素剂量。出院前准备1.长期胰岛素治疗的患者在出院前1~2天恢复原有方案。2.饮食正常规律、器官功能稳定后，如无禁忌证，可恢复口服降糖药。二甲双胍在肾功能稳定后加用，并且不早于术后48小时。3.对于围术期新发现的糖尿病患者以及调整了治疗方案的患者，应进行出院前宣教，安排内分泌科随诊。4.门诊手术术后监测直至排除低血糖风险后方可离院。皮下注射速效胰岛素1.5小时内、常规胰岛素3~4小时内有发生低血糖的危险。5.离院途中应随身携带含糖饮料。6.常规降糖治疗需推迟到恢复正常饮食以后血糖管理要点维持血糖稳定小结围手术期血糖管理对于减少血糖异常相关的并发症、促进患者术后快速康复、改善手术患者预后具有重要意义。术前筛查糖化血红蛋白有助于识别围术期高血糖相关不良事件的高危人群。“合理、有效、安全”是血糖管理的宗旨血糖目标值定7.8mmol/L-10.0mmol/L兼顾了血糖管理的有效性和安全性，较为合理。血糖＞10.0mmol/L即可启动胰岛素治疗短效胰岛素持续静脉滴注或泵注便于及时调整剂量，减少血糖波动，是高危患者围术期血糖控制的首选方案。严密监测血糖，个体化管理，方可实现围术期平稳过渡。