围手术期抗凝及抗血小板

2015级全科规培生赵付军围手术期抗凝及抗血小板治疗的管理抗栓--出血停药--血栓Management目标：最大限度的减少停用抗栓治疗后导致的血栓风险，并尽量减少术后大出血的风险。围手术期抗栓治疗的管理目标•手术本身的创伤、术后卧床及制动患肢等原因，研究表明，不进行任何形式的血栓预防，术后静脉血栓栓塞(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)发生的危险性高达40%~60%。骨科手术围手术期出血风险较高，抗凝虽能较好地预防血栓，但同时也增加了骨科大手术围手术期本身存在的出血风险，故抗凝与出血在围手术期须达到一种平衡，以获得最好的抗凝效果及最小的出血风险。•对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治疗能减少围手术期出血的风险，围手术期继续VKA或阿司匹林治疗会增加出血风险。•接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术），推荐继续抗栓治疗，根据需要加用止血剂。术前是否有必要停用抗栓治疗？是否需要桥接抗凝，主要取决于患者发生血栓栓塞的风险：•高风险患者，预防血栓的益处远超过抗凝的出血风险。•中度风险患者，主要根据患者的个人情况和手术情况来权衡桥接抗凝的利弊。•低风险患者，可不用桥接抗凝。如果术前中止抗栓治疗，是否有必要桥接抗凝？血栓栓塞危险度分层：VTE患者高危•3个月内发生的VTE（静脉血栓栓塞）•严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征）中危•3-12月内发生的VTE•非严重易栓症（如V因子变异杂合子）•复发性VTE•活动性肿瘤（6个月内治疗过或姑息性治疗）低危•12月以前发生过VTE但无其他危险因素高危•CHADS2评分5-6•3个月内中风或TIA发作•风湿性心脏瓣膜病中危•CHADS2评分3-4低危•CHADS2评分0-2且没有中风史或TIA发作史血栓栓塞危险度分层：房颤患者*CHADS2评分：充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75，糖尿病，既往中风或TIA病史(除最后一项为2分，余项均为1分)表1.CHA2DS2-VASc评分方法危险因素分值充血性心力衰竭/左心功能不全1高血压1年龄≥75岁2糖尿病1中风/TIA/血栓史2血管病变1年龄65～74岁1性别（女性）1总分值9血栓栓塞危险度分层：机械心脏瓣膜患者高危•任何二尖瓣假体•老一代的主动脉瓣假体（caged-ball或tiltingdisc）•6个月内中风或TIA发作中危•双叶主动脉瓣+以下其一：房颤、中风史或TIA发作史、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄75岁低危•双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素桥接（过渡抗凝）治疗（bridginganticoagulanttherapy）手术（针对发生TE高危患者）术前5天停用华法林，将INR调至正常，若术前1-2天INR＞1.5，可口服维生素K1-2mg。停用华法林期间，采用UFH或LMWH抗凝，术前24h停用LMWH，术前4-6小时停用UFH。对于止凝血功能基本恢复的患者可在术后12-24h继续服用华法林。如果是高出血风险手术，术后48-72h开始LMWH治疗，INR达标后停用。对于进行的一般性皮下组织手术和介入治疗，以及发生TE低至中危的患者，不需要采取桥接治疗（也可术前2-3天停用VKA或将华法林减量，调整INR1.3-1.5）。*华法林半衰期为36-72h，至少停用5天后抗凝作用才基本清除，INR（国际标准化比值）＜1.5出血风险低；UFH(普通肝素)半衰期为60-90min，抗凝作用维持3-4h；LMWH（低分子肝素）半衰期为4h。围手术期华法林及其它维生素K抑制剂的应用原则1.对于术前需停用抗凝药的操作而言，华法林需在操作前5天停用（1C）。2.对于术前患静脉血栓病史（VTE）3月以上的患者而言，术后应常规应用低分子量肝素预防性抗凝，而无需进行桥接抗凝（2C）。3.对于既往患有VTE病史且具有VTE高复发风险的患者而言，比如：既往VTE病史并处于抗凝治疗，INR目标值3.5或者VTE病史不足3月的患者，此时应当考虑应用桥接抗凝（2D）。4.既往有VTE病史，CHADS2评分≤4分且既往无脑卒中或TIA病史，不推荐应用桥接抗凝（1A）。5.若患者装有双叶型主动脉人工瓣膜且无其它风险因素，此时推荐应用桥接抗凝（2C）。6.对于具有高出血风险的手术而言，术后的桥接抗凝治疗推荐在48h之后进行（1C）。新型口服抗凝药物（NOACs）的管理出血并发症：轻度：中断用药，等待药物自身清除；重度：可考虑活性炭吸附、透析、输注凝血因子等方法进行逆转。利伐沙班:肾功能正常:1d;肌酐清除率60-90ml/min:2d;肌酐清除率30-60ml/min:3d;肌酐清除率15-30ml/min:5d;术后1-2d可恢复使用。此类药物起效快，停药后效果解除快，可不需要桥接治疗。半衰期：达比加群12-14h，利伐沙班7-11h，阿哌沙班12h。直接口服抗凝药（DOAC类药物时，通常是指若干不同的药物。其中一种是达比加群，它属于直接凝血酶抑制剂。其他药物则属于直接Xa因子抑制剂，包括利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。）的应用原则1.若患者肾功能正常且进行的操作为低风险性，则在操作前24h内不应进行DOAC治疗（2B）。2.若患者肾功能正常且进行高风险操作，则在操作前48h内不应进行DOAC治疗（2B）。3.若在低风险操作后伴有低度出血风险时，应在操作后6～12h且止血确切后重新开始DOAC治疗（2C）。4.若进行高风险操作后出血风险增加，则操作后48h内不宜进行DOAC治疗（2C）。5.对于具有血栓形成高风险的患者而言，在重新开始全剂量DOAC治疗前推荐进行预防性抗凝治疗（2D）。6.如果抗凝效应不能排除时，则不推荐应用神经轴麻醉药物治疗（1C）。7.急诊手术前应用过DOAC治疗的患者，不推荐常规应用凝血酶原复合物治疗（2D）。8.氨甲环酸适用于具有残余抗凝效应的患者，可以降低其出血风险（1C）。9.对于正在进行DOAC抗凝治疗的患者而言，围手术期不推荐应用对止血机制有损害作用的药物及胶体（2D）。10.若凝血酶时间（TT）正常，则意味着血液中达比加群浓度很低；而凝血酶原时间（PT）以及活化部分凝血酶原时间（APTT）正常，却并不能排除血液中达比加群、利伐沙班及阿哌沙班的浓度不高（1A）。11.对于有明显出血风险的急诊手术或有创操作，且之前应用过达比加群抗凝治疗的患者而言，推荐应用Idarucizumab进行达比加群的逆转性治疗（1C）。12.对于有明显出血风险的急诊手术或有创操作，且之前应用过阿哌沙班、利伐沙班以及依度沙班抗凝治疗的患者而言，推荐应用Andexanet进行相应逆转性治疗（2C）。抗血小板治疗的围手术期管理手术•接受阿司匹林治疗的具有中-高风险心血管事件的患者，行非心脏手术（牙科、皮肤、白内障手术、冠脉搭桥），推荐继续使用。•如果是低风险心血管事件的患者，行非心脏手术，或某些出血风险比较高的手术（如脊柱、髋关节手术），推荐术前7-10天停用阿司匹林。双抗治疗的患者进行冠脉搭桥手术前，术前5天停止服用氯吡格雷。•阿司匹林和维持剂量的氯吡格雷可在术后24h重新启动。•放置冠脉支架裸支架植入6周内、药物涂层支架植入6个月内需行外科手术的患者，围手术期推荐继续双联抗血小板治疗。*抗血小板药物可不可逆性抑制血小板功能，停药后每天新恢复10-14%，完全恢复需要7-10天。三．抗血小板治疗应用原则1.当用于心血管疾病的二级预防时，阿司匹林单药治疗可在非心脏性有创操作时继续应用。但如果出血风险较高的话，阿司匹林应在有创操作前3天及后7天停用（2C）。2.冠脉搭桥手术前后可继续进行阿司匹林治疗（1B）。3.对于进行氯吡格雷治疗的髋骨骨折患者而言，其骨折手术可早期进行（1B）。4.对于正在进行抗血小板治疗且手术出血风险较低的患者而言，无需常规进行血小板输注（2C）。5.对于正在进行抗血小板治疗且手术出血风险高的患者而言：（1）若输注血小板的获益不明确时，可考虑采用氨甲环酸静脉应用（2C）。（2）若已应用氨甲环酸，但围手术期及手术后出血现象仍较明显，或者出血风险极高。此时推荐输注2袋血小板，这可帮助改善止血功能（2C）。6.对于正在进行双联抗血小板治疗的急性冠脉综合征或冠脉支架植入的患者而言，若进行出血风险较低的操作时，无需停用抗血小板治疗（1C）。7.对于正在进行双联抗血小板治疗的急性冠脉综合征或冠脉支架植入的患者而言，若出血风险较高的操作可延迟时，则推荐延迟至双联抗血小板结束后进行。若不能延迟，则在操作前5天将氯吡格雷或替卡格雷停用，但阿司匹林仍保留（1C）。对于骨科大手术（THA，TKA，HFS）选择LWMH(低分子肝素)进行血栓预防，优于优于磺达肝癸钠、普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班,也优于华法林和阿司匹林。时间至少10-14天。–推荐在术前12小时及以上或术后12小时以后开始进行预防。骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至35天。（2B）骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与气压治疗联合预防VTE。（2C）如果出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置预防或不予预防。（2C）骨科患者的VTE预防