围手术期的体温管理

围手术期的体温管理暨南大学附属第一医院麻醉科郑志雄体温的生理调节•信号传入（温度感受器）外周：温觉、冷觉中枢：下丘脑、脑干、网状结构和脊髓•中枢神经调控丘脑：散热中枢、产热中枢•传出反应（外周效应器）温度变化不大：血管温度变化较大：汗腺、肌肉•中心体温（内脏温度）：37.0+0.2℃•调定点学说•低体温指中心体温低于36.0（或36.0-36.5℃）围手术期的体温•麻醉及手术均易引起体温下降•1.麻醉用药的影响全身麻醉•全麻的第1小时内，中心温度下降0.5-1.5℃（再分配性低温）直接扩张周围血管，抑制体温调节中的血管收缩作用，使动静脉短路开放使代谢率降低20-30%中心至外周的温度阶差（2-4℃）•显著降低血管收缩和寒战的阈值脊髓和硬膜外麻醉•血管扩张•降低血管收缩和寒战的阈值•阻滞温度感受器特别是冷的感受器信号向中枢的传送•被阻滞的节段血管收缩和寒战反应被抑制，因此寒战反应的最大敏感性下降，体温调节防御能力也削弱•中心的低温却伴随着皮肤温度的升高，有时病人会发抖而不感觉冷2.环境的影响手术室的温度一般在18-25℃病人热量丧失的方式•传导：直接接触，在散热中仅占小部分病人发热时，冰袋、冰帽降温•对流：手术室的空气流速仅为20cm/s，与传导相比，热损失也很轻微。在装有层流装置的手术室中热量散失增多•辐射：主要的散热方式。四肢的表面积较大，在体温调节中起重要作用•蒸发：外界温度大于体内温度—发汗通过手术伤口蒸发的热量有时较多3.手术的影响•手术时间•体表、体腔的暴露，水分的蒸发•大量的液体冲洗胸、腹腔•出血休克4.大量的液体或血液输入•成人静脉每输入1000ml环境温度下液体或每输入200ml4℃血液，中心体温约降低0.25℃低温对机体的影响1.增加心血管并发症•直接抑制窦房结功能，减慢传导，心率、心输出量降低•去甲肾上腺素升高血管收缩，外周阻力增加，血液粘稠度增高，心脏负担增加•中心体温降低1.5℃，心动过速和心脏疾病的发生率增加4倍•术中低温的患者围手术期心血管不良事件发生率增加3倍2.影响凝血功能•降低血小板功能，降低凝血因子活性，出血时间延长•低体温可明显增加手术出血量•临床研究表明，在关节置换手术中，浅低温的病人，失血量明显增加达30%•在英国，积极的围手术期体温保护被视为减少病人输注库血的一种有效的方法3.麻醉苏醒延迟•低温使肝血流减少，药物在肝脏的代谢减慢•体温降低时，麻醉药的代谢及排泄均延长，麻醉药的抑制作用增强，作用时间延长，病人苏醒延迟，在麻醉恢复室的停留时间延长•低体温病人（34.8+0.6℃）平均出麻醉恢复室时间较正常体温病人（36.7+0.6℃）延长40分钟4.增加伤口感染率和延长住院时间•即使轻度的低体温也可直接损害免疫功能，尤其是抑制中性粒细胞的氧杀伤作用，并减少多核白细胞向感染部位的移动•减少皮肤的血流和氧供•伤口抗感染能力下降，伤口感染率增加•有研究表明：接受结、直肠手术病人如果术中体温降低1.9℃，其感染率为19%，而正常体温组病人的感染率仅为6%。同时低体温组的平均住院时间延长2.6天，即使那些没有伤口感染的低体温病人，出院时间也延长2天常用的体温监测方式•核心部位的温度较机体其他部位稳定且高，中心温度的监测（如鼓室膜、肺动脉、食道、鼻咽等）常用于术中低温的监测，预防保温过度，及发现恶性高热•皮肤表面的温度监测常用于评价血管舒缩的程度•虽然皮肤温度较核心温度低，通过一些合适部位的调整，也可反映核心温度常用的体温监测仪•水银体温计临床上最常用的一种体温表，置于口腔、腋下或肛门管理不便，在麻醉、手术中基本不用•红外线体温计用于鼓膜的温度测定，反应速度快，与中心温度有较好的相关性探头为一次性，并且只能间断测定不能连续观察•液晶温度计贴于体表，只显示皮肤温度，与中心温度有一定误差•电子温度计探头可置于腋下、鼻腔或需要测温的部位，可作即时、连续的测定，临床常用如置于食管、直肠，更能反映中心温度防止体温降低的护理措施1.做好患者的保暖措施•术前任何时候都不要暴露病人，在转送病人至手术室之前，注意保暖，尽量保持以正常的体温进入手术室，并测量、记录体温，用以提供一个基线对照•保持手术室的室温在24-25℃，相对湿度在40%-60%，但这种简单的护理干预常因引起工作人员的不适而被忽略•在麻醉诱导前进行皮肤表面保温，虽然不会明显改变深部温度，但可明显升高外周组织的温度，从而减少由于中心与外周之间温度梯度而引起的热量再分布性体温降低•大约90%的热量是通过皮肤表面丧失，所以最简易、有效的保温方法是在皮肤表面放置隔热物品•皮肤散热量与皮肤表面积成正比，因此保温部位的大小要比保温物品的层数更为重要2.气道加热与湿化•10%左右的热量通过呼吸道散失，最好应用有加热装置的麻醉机，使病人吸入的空气潮湿温热，但实际应用很少3.输注液和冲洗液适度加温•输注温液体可以有效预防术中体温降低和热量丢失，减少术中寒战的发生，避免低温输注液引起的肢体发凉、胀痛•36.5-37.0℃的液体用于静脉输液最为安全、可靠和舒适，对药液成分无影响（有些药物如青霉素、维生素C等不能加温）•创伤、低血容量病人输注液还应加温至超过37℃•水浴法保温效果一般•输液器加温•应用大量冲洗液时（胸、腹腔冲洗、泌尿科腔镜手术），应将冲洗液加温至37℃左右•温热水冲洗腹腔后，还可刺激肠蠕动，胃肠功能恢复可提前20小时4.体表主动加温•水循环加温毯•充气式加温毯•充气式加温毯的保温效果比水循环加温毯更为理想。下肢体表面积大病人与水循环加温毯接触的组织受压，局部血循环较差谢谢！