ICU镇静艺术

ICU镇静艺术TheArtsofSedationinICU周青山武汉大学人民医院重症医学科一、镇痛镇静治疗之前的评估•实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级)•对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级)•对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级)•在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级）•为改善机械通气病人的舒适度和人--机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。(E级)基于治疗的循证镇静镇痛•为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。(E级)•ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理。（B级推荐）•应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。（B级）•采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。(E级)基于治疗的循证镇静镇痛•应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。(C级)•病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。(B级)•观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。(B级)基于镇痛的镇静ICU综合征ICU综合征指病人在ICU监护过程中出现的以精神障碍为主，兼具其他表现的一组综合征。患者临床表现呈多样性，程度轻重不一，主要是以精神障碍为主，兼有其他伴随症状精神障碍：①谵妄状态②思维障碍③情感障碍,多数病人表现为情感抑郁④行为动作障碍。行为动作失常⑤智能障碍。老年病人在ICU监护中发生的痴呆属于智能障碍其他表现：失眠（夜不眠、昼浅眠）、头痛、腰背痛、便秘、腹泻、皮肤异样感等DELIRIUM(S)-causes•DDrugs,dementia•EEyes&ears(poorvisionandhearing)•LLowO2states(CHF,COPD,ARDS,MI,PE)•IInfection•RRetention(urineandstool)•IIctalstates•UUnderhydration/undernutrition•MMetabolicupset•(S)Subdural,sleepdeprivation１疼痛２焦虑３躁动４谵妄５睡眠障碍二、制定镇痛镇静目标与方案•应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果(C级)•应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估(B级)•在有条件的情况下可采用客观的评估方法(E级)•应常规评估ICU病人是否存在谵妄；CAM-ICU是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法。(B级)•SAS：镇静镇痛评分，MAAS：肌肉运动评分，GCS：Glasgow昏迷评分•对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。（C级）•需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。（B级）•短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级)•长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。(C级)•对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。(A级)•镇静药长期（7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。(C级)•躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物。(C级)•使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化。（B级）•应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级）•对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）•急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）•瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）•持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循Master原则！Ramsay镇静评分1级病人焦虑，躁动不安2级病人合作、清醒、安静3级病人仅对指令有反应4级病人入睡，对刺激反应迟钝5级病人入睡，对刺激反应敏捷6级病人深睡，无反应BispectralIndex•短期(=3天)镇静：主要选用丙泊酚与咪唑安定•长期(3天)镇静：氯羟安定适合在长期镇静时使用•镇静程度评估(RichmondAgitation-SedationScale)Q4h•镇静目标--白天RASS0to-2--夜间-1to-3苯二氮卓类药物的戒断症状表现为：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫发作。因此，为防止戒断症状，停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量ICU中的长程镇静策略咪唑安定持续静脉输注a.镇静诱导：0.03~0.1mg/Kgb.持续输注：0.03~0.2mg/Kg/hr,以达到Ramsay评分3~4级c.每日暂停给药一次，以评估患者恢复进度间断静注a.镇静诱导：0.03~0.1mg/Kgb.根据病人反应追加剂量：1~1.5mg/次,20~30秒推完，两次给药间隔2分钟，直至达到满意的镇静效果（Ramsay评分3~4级）咪唑安定在非机械通气病人☆镇静镇痛两者必须同时考虑☆静注1~2.5mg，1小时后可重复给药☆常规监测SpO2,吸氧机械通气病人☆首剂0.05~0.1mg/Kg静推，30秒注完☆持续静点0.1~0.2mg/Kg/h，即5~12mg/h☆可用生理盐水配成0.1%浓度(1mg/ml)微量泵注入☆用药原则：适量、个体化、经常检查镇静深度☆经常间歇尝试减量或停药咪唑安定特异性拮抗剂——氟马泽尼竞争性抑制咪唑安定与受体结合单次静注氟马泽尼（安易停）0.2~1mg36秒自动睁眼65秒完全清醒拮抗效应持续90~120min有再次镇静可能咪唑安定副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用药后可是血压下降，脉搏增加重症肌无力者慎用异丙酚+咪唑安定为最佳组合协同作用费用减低安全性更高减少异丙酚用量50%用法咪唑0.1mg/Kg诱导。1分半钟后异丙酚1~2mg/Kg静推。之后咪唑0.1mg/Kg/hr+异丙酚1~2mg/Kg/hr同时维持静点咪唑安定+阿片类用药原则先用芬太尼以判断由芬太尼引起的镇静作用芬太尼首剂50ug,静推，0.6~2.0ug/Kg/hr咪唑安定开始剂量减至0.01~0.1mg/Kg/hr常用镇静药物负荷剂量与维持剂量药物名称负荷剂量维持剂量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/hr氯羟安定0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg/hr安定0.02-0.1mg/kg丙泊酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg/hr镇痛•危重病人疼痛包括身体与精神两方面，都需要充分镇痛定期或持续输入阿片类药物优于“按需”（PCA），PCA应用需要患者的充分理解和掌握操作方法用于急性疼痛快速止痛，首选芬太尼血流动力学不稳定或肾功能不全，首选芬太尼或氢吗啡酮。间断治疗首选吗啡和氢吗啡酮，因为其作用时间长吗啡芬太尼负荷量5～15mg50～150ug持续量1～6mg/h30～100ug/h起效10～20min1～2min持续4h1h三、镇静治疗中的安全保障•每日唤醒（DailyInterrupution）是2000年由Kress提出的概念：每日暂时停止镇静药物输注，直至病人清醒并能正确回答至少3~4个简单问题或者病人逐渐表现出不适或躁动，然后重新以原来剂量的一半开始给药并滴定至需要的镇静水平（Ramsay评分3~4分）•每日唤醒：可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。但病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置SOAPME•安全镇静的一个组成部分是采用一种系统的方案以避免在紧急情况时遗漏掉重要的药物、某一件设备或随时可用的监测设备。使用SOAPME缩略语将有助于防止上述问题的发生•S(吸引器)——合适规格的吸引管和有效的吸引装置•O(氧气)——足够的氧气供应和有效的供氧流量表/其他的一些装置以确保氧气的输送•A(气道)——合适规格的气道装置•P(药物)——急诊时用于支持生命的所有基本药物，包括必要的拮抗剂•M(监测设备)——有效的脉搏血氧计和合适规格的血氧针以及无创性血压监测、呼气末二氧化碳分压监测、心电图、听诊器•E(仪器)——供具体病例使用的特殊仪器或药物(例如除颤器)镇静镇痛的监护•镇静水平的监护镇静效果的评估采用Rangay分级标准分脑电双频指数（BIS）维持BIS值60～80•晨间唤醒：减少或暂停镇静剂的应用使患者的睡眠一唤醒周期正常化•疼痛评估：visualanaloguescale,VASFLACC量表为行为评估表•并发症的监测呼吸抑制肺部感染心动过缓和低血压，躁动，出现血压高、心率快神经损伤、深静脉血栓、压疮腹胀、恶心、呕吐、尿潴留ICU综合征镇静药的副作用Propofol丙泊酚Hypertriglyceridemia高脂血症CVSdepression抑制心血管系统Hypotension低血压2-受体激动剂Hypotension低血压Bradycardia心动过缓苯二氮卓类Hypotension低血压Respiratorydepression呼吸抑制Agitation/Confusion激越/混乱Ketamine氯胺酮Hypertension高血压Secretions唾液分泌增多Dysphoria梦幻、恐惧GeneralOversedation镇静过度：咳嗽和排痰能力减弱Delayedawakening/extubation延迟觉醒/拔管•吗啡等阿片类镇痛药可引起尿潴留•氯羟安定的溶剂丙二醇具有一定的毒性作用，大剂量长时间输注时可能引起急性肾小管坏死、乳酸酸中毒及渗透性过高状态•非甾体抗炎药可引发肾功能损害，尤其低血容量或低灌注病人、高龄、既往有肾功能障碍的病人用药更应慎重急性四肢软瘫性肌病综合征（AQMS）•急性四肢软瘫性肌病综合征（AQMS），表现为急性轻瘫、肌肉坏死致磷酸肌酸激酶升高和肌电图异常三联症。初始是神经功能障碍，数天或数周后发展为肌肉萎缩和坏死AQMS与长时间神经肌肉阻滞有关，应强调每日停药观察。其它相关因素中以皮质激素最引人注意，有报道同时接受皮质激素和神经肌肉阻滞治疗的病人AQMS发生率高达30%，因此，对同时接受神经肌肉阻滞和皮质激素治疗的病人，应尽一切努力及早停止使用神经肌肉阻滞剂•长时间制动、长时间神经肌肉阻滞治疗使病人关节和肌肉活动减少，并增加深静脉血栓（DVT）形成的危险，应给予积极的物理治疗预防深静脉血栓形成并保护关节和肌肉的运动功能丙泊酚输注综合征•丙泊酚以脂肪乳剂为载体，长时间或大剂量应用时应监测血甘油三脂水平，并根据丙泊酚用量相应减少营养支持中的脂肪乳剂供给量•丙泊酚输注综合征是由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致脂肪酸氧化障碍，发生在长时间大剂量应用丙泊酚的病人(5mg/kg/h)，表现为进展性心脏衰竭、心动过速、横纹肌融解、代谢性酸中毒、高钾血症。唯一有效的治疗措施是立即停药并进行血液净化治疗，同时加强对症支持小结•重症病人适当的镇痛与镇静是必须的，镇痛是镇静的基础•个体化的镇静镇痛治疗策略有利于改善重症病人的预后•合适的时机，合适的药品和方法镇静评分--目标镇静--晨间唤醒谢谢！