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ICU专科护士培训镇静镇痛患者的护理镇静镇痛的定义定义:是指应用合适的药物减轻或消除患者焦虑、疼痛、应激反应以及人机对抗等不良情况,减少并发症的发生,加速患者的康复,同时也有利于各种治疗和监测的实施。内容简介ICU患者为什么要镇痛镇静1镇痛镇静的目的和意义2ICU常用的镇痛镇静药3常见镇痛镇静效果评估4镇痛镇静患者的护理5一、镇静镇痛有无必要呢？自身严重疾病的影响患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，手术切口或者伤口的疼痛。环境因素患者被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声、医护说话声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。隐匿性疼痛气管插管、气管切开其它各种插管，呼吸机的使用，长时间卧床。护理操作对未来命运的忧虑不了解医生对病情的解释，对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。重症患者的应激环境重症患者处于强烈的应激环境中…幻觉镇痛镇静指征1、疼痛：是因损伤或炎症刺激,或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括原发疾病、各种监测、治疗手段和长时间卧床制动及气管插管等。2、焦虑：是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。50%以上的ICU患者可能出现焦虑症状,其特征包括躯体症状和紧张感。3、躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态,或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。镇痛镇静指征4、谵妄：出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征。1CU患者因代谢异常、缺氧、内环境不稳定或神经系统病变等原因,可以出现谵妄症状。5、睡眠障碍：睡眠是人体不可缺的生理过程.睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能。睡眠障碍的类型包括失眠、过度睡眠和睡眠节律障碍等。失眠或睡眠被打扰在ICU极为常见。不实施有效镇痛镇静的后果ICU中的患者往往由其原发病而引起不同程度的应激反应,导致患者体息睡眠不足,易引起疲劳、定向力模糊、易激惹,出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理,使应激反应加重,心率增快、血压升高、心肌耗氧增加、呼吸浅快、通换气功能障碍、呼吸肌疲劳,甚至使免疫功能降低,出现持续的高分解代谢状态，导致病情加重,最后导致MODS。有调查显示镇痛和镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分（B级）--2016镇痛镇静治疗指南NoplaceismorephobicthanICU！下辈子打死也不去ICU!☆离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆。☆而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动☆而80%ICU患者有谵妄的症状！二、镇痛镇静的目的和意义在镇痛镇静治疗之前,应尽量明确引起患者产生疼痛及焦虑燥动等症状的原因,尽可能采用各种非药物手段去除或减轻一切可能的影响因素,在此基础上开始镇痛与镇静治疗。1.消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感,减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。2.帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。3.减轻或消除病人焦虑，躁动甚至瞻望，防止病人无意识行为干扰治疗，保护病人的生命安全。4.降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。病人镇痛镇静的目的和意义5.有少数报道还指出，对非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻对器官的损害。6.镇痛与镇静治疗并不等同,对于同时存在疼痛因素的患者,应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在先已去除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑,诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。临床上常规是先镇痛后镇静。三、ICU常用的镇痛镇静相关药物镇痛药物吗啡芬太尼镇静药物咪达唑仑丙泊酚右美托咪定安定治疗谵妄氟哌啶醇肌松药物阿曲库铵维库溴铵镇静药物的作用和种类(一)镇静药物的应用可减轻应激反应,辅助治疗患者的紧张焦，躁动,提高患者对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的耐受，使患者获得良好睡眠等。(二)理想镇静药物应具备的特点①快速起效,无药物蓄积作用。②停药后快速恢复,作用时间短。③无肝肾副作用。④镇静的同时保持定向力和可唤醒。⑤不影响其他药物的生物降解。⑥血流动力学平稳。⑦镇静作用强,镇静程度容易控制。⑧对呼吸、循环影响小。⑨一定的镇痛作用。镇静药物的种类(三)目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚。(1)苯二氮卓类药物：是较理想的镇静、安眠药物,与阿片类镇痛药有协同作用,可明显减少阿片类药物的用量、苯二氮卓类药物的作用存在较大的个体差异,该类药物有可能引起反常的精神作用。用药过程中应经常评估患者的镇静水平，以防镇静延长。常用的苯二氮卓类药为咪达唑仑（力月西），地西泮。①咪达唑仑:起效快,持续时间短,清醒相对较快,适用于治疗急性躁动患者。但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降,低血容量患者尤著,持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用。咪达唑仑长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长,在肾衰竭患者尤为明显。②地西泮:具有抗焦虑和抗惊厥作用,作用与剂量相关,依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。地西泮单次给药有起效快、苏醒快的特点,可用于急性躁动患者的治疗。镇静药物的作用和种类⑵丙泊粉：是一种广泛使用的静脉镇静药物,特点是起效快,作用时效短,撤药后迅速清醒,且镇静深度呈剂量依赖性,镇静深度容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。⑶右美托咪定是一种新型高选择性a2受体激动药,具有鎮静、镇痛和抗焦虑作用。作用在脑干的蓝斑处大量的a2受体，产生镇痛的作用。适用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静。优点:呼吸抑制轻微,减少麻醉药和镇痛药物的需要量,同时具有镇静、抗焦虑和镇痛作用,减少氧消耗和氧需求,减少寒战,患者更加合作。缺点:低血压和心为过缓,给予负荷剂量时引起短暂高血压,直立性低血压,窦性心动过缓甚至心跳停搏,口干。镇静药物的给药方式(四)危重患者镇静药的给药方式应以持续静脉推注为主,首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。经肠道、肌内注射途径给药的多用于辅助改善患者睡眠。间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予,以及短时间镇静且无需频繁用药的患者。(五)镇静药物的依赖性：大剂量使用镇静药治疗超过1周,可产生药物依赖性和戒断症状。因此,为防止戒断症状,停药不应快速中断,而是有计划地逐渐减量。镇痛治疗(一)疼痛的药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药及局麻药。常用阿片类镇痛药物包括吗啡、芬太尼、哌替啶、凯芬。(1)阿片类镇痛药：起效快、易调控、用量少、较少的代谢产物蓄积及费用低廉。副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱,在老年人中尤其明显。(2)非阿片类中枢性镇痛药：合成的镇痛药曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药。曲马多可与阿片受体结合,但亲和力很弱,此类的镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗量不抑制呼吸,大剂量可使呼吸频率减慢，主要用于手术后轻度和中度的急性疼痛治疗。咪达唑伦+阿片类药物有协同的镇静作用镇痛作用明显加强停药后苏醒更快合用后药物剂量比单用要减少75%以上为最佳组合协同作用费用减低安全性更高减少丙泊酚用量50%用法：咪达唑伦0.1mg/kg诱导。1分半钟后丙泊酚1~2mg/kgiv。之后咪达唑伦0.1mg/kg/h+丙泊酚1~2mg/kg/h同时静注咪达唑伦+丙泊酚镇静和镇痛的危险...四、镇静镇痛患者如何观察呢？过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成镇静不足疼痛躁动、忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症镇痛镇静的副作用1、心血管并发症：在ICU痛静治疗中,低血压是最常见的。在给予患者负荷量子分的值痛镇静药后,约90%的的患者都有不回程度的血压低。一般不需处理可很快恢复,只有少数患者补充液体或应用升压药。对严重血容量不是或心功能较差的患者应慎用镇静药,必须使用者,应适当减少药物的用量并同时纠正原发病。2、呼吸并发症：深度镇静的患者,呼吸道的纤毛运动消失,肺分泌物不能排出,从而增加呼吸道阻塞和肺部感染的机会。因此,主张不使患者过深镇静,尽量保留部分自主呼吸,这样可以减少并发并缩短机械通气的时间。但应该充分认识到对机械通气患者应用镇静药,主要目的还是为了防止人机对抗,以利于呼吸机治疗的有效实施。一且因镇静效果不好而影响治疗时,应适当加大镇静药量或采取联合用药,以使各种治疗及监护正常进行,并减少因镇静效果不好而引起的诸多并发症。镇痛镇静的副作用3、戒断综合征：较长时间应用镇痛镇静药,一且停用部分患者会出现戒断症状,表现为无法沟通、兴奋、幻觉、焦虑、激动、失眠、心动过速,甚至谵妄或精神错乱等。戒断症状最常发生在大剂量输注镇痛镇静药＞72小时而突然停药时。2012年10月24日26杰克逊死于丙泊酚?!2012年10月24日27如何安全有效地进行镇静治疗2012年10月24日28患者疼痛的评估•语言评分法(VRS)•视觉模拟法(VAS)•数字评分法(NRS)•面部表情评分法：（FPS）语言评分法(Verbalratingscale,VRS)•按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。不痛疼痛难忍0100视觉模拟法(Visualanaloguescale,VAS)•用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法数字评分法(Numericratingscale,NRS)在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实疼痛评估012345678910轻度中度重度无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛程度分级标准为：0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛面部表情评分法（FacesPainScale，FPS）由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍患者镇静的评估1.Ramsay标准评分2.镇静-躁动评分（SAS）3.RASS镇静程度评估表4.BIS镇静评估分数描述1病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应Ramsay评分Riker镇静、躁动评分•分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶，胸骨或甲床5秒钟RASS镇静程度评估表+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应RASSBIS监测（脑电双频谱指数）客观镇静评分系统（减少麻醉剂使用量）BIS指数趋势图90实时脑电图爆发性抑制比肌电图脑电信号质量指数BIS指数BIS显示界面建议临床适度镇静的BIS值范围：58.5-82.5在ICU中BIS指数范围的变化详解图清醒100806040020BIS对正常声音有反应对大声喊叫或剧烈摇动或轻刺痛有反应对外在事件有清晰回忆的可能性小对口头刺激无反应爆发性抑制无脑电信号清醒中度镇静深度催眠建议临床适度镇静的BIS值范围：5