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第八章常见错合的矫治牙列拥挤牙列拥挤是是错合畸形中最为常见的一种类型，约占错合畸形的60%～70%。单纯拥挤是因牙齿间隙不足而导致排列紊乱，仅表响口腔颌面部的功能和形态，磨牙关系多为中性，因此单纯拥挤可视为牙性错合；复杂拥挤除造成牙齿拥挤、咬合异常外，还存在颌骨、牙弓间关系不调，有时还伴有口颌系统功能异常，并影响到患者的面部形态。病因1.进化因素（evolutionfactors）2.遗传因素（heredityfactors）3.环境因素（environmentalfactors）①乳恒牙的替换障碍是造成牙列拥挤的常见病因②颌骨发育不足造成骨量相对小，牙量相对大③由于牙齿的近远中径宽度过大，导致牙量大于骨量，造成牙齿排列拥挤错位④一些不良的口腔习惯临床表现1.牙齿拥挤与错位牙列拥挤的患者，牙齿可呈现出不同方向的重叠排列，牙弓形状不规则，上前牙唇向错位时可导致覆盖过大；舌向错位时可呈反合关系；高位或牙拥挤错位可造成对刃合、反合、锁合等。临床表现2.牙体、牙周组织的变化牙列拥挤时，牙齿的自洁作用较差，容易诱发龋病、牙髓炎、根尖周炎；还可以引起牙龈红肿、出血，严动脱落等。3.面型的改变单纯牙列拥挤对患者的面型无明显的影响，但牙列拥挤如伴有其他类型的错合（如反合、开合、深覆合、深覆盖等）时面型可有不同程度的改变。诊断1牙列拥挤的分度轻度拥挤（Ⅰ度拥挤）：牙弓拥挤在0-4mm之间中度拥挤（Ⅱ度拥挤）：牙弓拥挤在4-8mm之间重度拥挤（Ⅲ度拥挤）：牙弓拥挤超过8mm2牙弓拥挤度的测量3后段牙弓拥挤的测量矫治原理牙列拥挤的病理机制是牙量与骨量的不调，在多数情况下表现为牙量相对较大而骨量相对较小。因此牙列拥挤总的矫治原则是应用正畸手段减少牙量或（和）增加骨量，使牙量与骨量趋向协调。增加骨量扩大牙弓包括长度扩展与宽度扩展。长度扩展的方法主要有推磨牙向远中、唇向移动切牙等；宽度扩展的方法主要有快、慢速中缝扩展、齿槽正畸扩展及齿槽功能性扩展。（1）扩展牙弓长度1）推磨牙向远中：向远中移动上颌第一恒磨牙，每侧可以得到3-6mm的间隙；使下磨牙直立，每侧可以得到1mm的间隙。临床常遇到的情况是推上颌磨牙向远中。a.适应症：轻度牙列拥挤，而且第二恒磨牙未萌或初萌尚未建合。如果此时磨牙呈远中关系，推上颌第一恒磨牙向后则还可纠正磨牙关系；最好无第三磨牙。矫治装置口外弓装置①口外弓：内弓的前部应离开切牙2-3mm，在内弓末端置入开大型螺簧，可在牵引力状态下弹性向后推动磨牙。使用口外弓推上颌磨牙向远中时，使用的牵引力每侧用300-500g，每天戴用12-14小时，并且应根据患者的颌面部垂直发育调整牵引力的方向，高角病例采用高位牵引，低角病例用低位颈牵引，下颌平面角适中的病例使用水平牵引。②口内矫治器：主要有以下几种类型。可摘式矫治器：可摘式矫治器中比较有代表性的是塑料颈枕矫治器。其推磨牙向远中的支抗来自于腭基托和前牙，为了增强支抗、防止前牙唇倾，前牙处的唇弓做成塑料式并与前牙紧密接触，起到类似唇档的作用；在唇弓的侧切牙部弯制牵引圈，必要时可使用水平牵引方向的口外唇弓。固定式矫治器：推上磨牙向远中的口内固定式矫治器中，有代表性者为“摆”式矫治器，其用来后移磨牙的弹簧曲由β钛丝制成，并用改良的Nance弓增加支抗，不需要使用口外唇弓。推下颌磨牙装置：远中移动或直立下磨牙有多种方法，例如活动的螺旋基托分离式矫正器；固定矫正器的磨牙后倾曲、螺旋弹簧、滑动引导架、下颌唇档等。这些方法常需配合使用Ⅲ类颌间牵引，用以防止可能出现的下切牙唇倾。2）唇向移动切牙切牙切端唇向移动1mm可以得到2mm间隙。然而唇向移动切牙将使得切牙前倾，牙弓突度增加，同时覆合变浅，仅仅适用于切牙较为舌倾，覆合较深的病例。唇向移动切牙多使用固定矫治器。2）扩展牙弓宽度（expansionofarchwidth）A.矫形扩展（orthopaedicexpansion）B.正畸扩展（orthodonticexpansion）C.功能性扩展（functionalexpansion）矫形扩展a．适应症：①8-14岁的替牙期和恒牙早期患者都有效果，但在此范围内年龄越小，骨缝扩开的作用越明显，产生牙周并发症的可能性越小，并且能使颅面生长发育趋于正常化。成年患者使用时必须配合颊侧骨皮质切开术。②拥挤度：主要用于严重拥挤或者严重宽度不调（如后牙反合）病例。③骨性Ⅲ类错合：上颌发育不足进行前方牵引的安氏Ⅲ类错合可以合并使用腭中缝扩展。扩展速度①快速腭中缝扩展：每日将螺旋开大0.5-1.0mm（每日旋转2-4次，每次1/4圈），连续2-3周。力的积累最大可达2000-3000g，使腭中缝迅速打开。然后在扩展装置停止加力的情况下保持3个月，使新骨在扩开的中缝处沉积。②慢速中缝扩展：每周将螺旋打开1mm（每周4次，每次旋转1/4圈），螺旋产生1000-2000g力，在2-3个月内逐渐使中缝扩开。去除扩大器时两种方式都要用活动矫治器保持一年以上，或者立即采用固定矫治器继续治疗并维持扩展效果。正畸扩展是指当腭中缝骨改建效应缺乏的状况下，扩弓器释放的力主要在两侧后牙产生效应，使之向颊侧倾斜移动而导致牙弓宽度扩大。常应用于恒牙期青少年或成人，每侧可得1-2mm的间隙。正畸扩展虽然没有中缝效应，但后牙的颊向移动可能在某种程度上刺激该区域牙槽骨的生长，因此，正畸扩展的长期效果是稳定的。上颌牙弓正畸扩展的装置有螺旋器分裂基托活动矫治器、棱形簧分裂基托活动矫治器及四角圈簧固定矫治器等。功能性扩展牙弓外面的唇颊肌及其内面的舌体组织对于牙槽弓的生长发育及形态生成起到了重要的调节与平衡作用。功能调节器由于其颊屏去除了颊肌对牙弓的压力，在舌体的作用下牙弓的宽度得以开展，牙弓宽度增加可达4mm。另外，唇档、颊屏等对移形皱襞粘膜的牵张也可以刺激牙槽骨的生长。然而此种治疗往往需要从替牙早期开始并持续到青春快速期。减少牙量1、邻面去釉邻面去釉不同于传统的片切或减径方法。邻面去釉一般是针对第一恒磨牙之前的所有牙齿，而不是某一两颗牙齿；邻面去除釉质的厚度仅仅为0.25mm，而不是1mm或更多；此外邻面去釉与减径使用的器械和治疗程序也有区别。牙齿邻面釉质的厚度为0.75-1.25mm，同时邻面釉质存在正常的生理磨耗，这是邻面去釉方法的解剖生理基础。在两个第一恒磨牙之间邻面去釉共可得到5-6mm的牙弓间隙。适应证（1）适应症：邻面去釉须严格掌握适应症。a.轻中度牙弓间隙不足，特别是不宜拔牙的低角病例。b.牙齿较大，或上下牙弓牙齿大小比列失调。c.口腔健康好，牙少有龋坏。d.成年患者。治疗程序（2）治疗程序：邻面去釉质须遵循正确的程序并规范临床操作。1）固定矫治器排齐牙齿，使牙齿之间接触点关系正确。2）根据拥挤（或前突）的程度确定去釉的牙数，去釉的顺序从后向前。3）使用粗分牙铜丝或开大型螺旋弹簧，使牙齿的接触点分开，便于去釉操作。最先分开的牙齿多为第一恒磨牙和第二前磨牙。4）使用弯机头，用细钻去除邻面0.2-0.3mm釉质，再外形修整。同时对两颗牙齿的相邻面去釉。操作时在龈乳头上方颊舌向置直径0.51mm（0.020英寸）的钢丝，保护牙龈和颊、舌组织。去釉面涂氟。5）在弓丝上移动螺旋弹簧，将近中牙齿向去釉获得的间隙移动。复诊时近中牙齿的近中接触点被分开；重复去釉操作。6）随着去釉的进行，牙齿逐渐后移，并与支抗牙结扎为一体。整个过程中不用拆除弓丝，当获得足够的间隙后前牙能够排齐。7）整个治疗时间6-12个月。减少牙量2.拔牙矫治正畸拔牙矫治（或称减数）有其严谨的生理学基础，主要有两个方面。一是人类进化过程中，咀嚼器官退化趋势在颌骨、肌肉及齿槽等部位表现的不平衡，由此造成牙量相对较大、骨量相对较小；二是在环境因素或口腔习惯因素作用下造成骨量小于牙量的状态，如细软饮食因缺乏咀嚼刺激而导致的颌骨发育不足；不良口腔习惯（如口呼吸）引起上下牙弓形态间或牙弓与基骨间的形态失调，造成上前牙唇向突出。（1）决定正畸拔牙的因素：单纯拥挤时错合仅仅涉及牙齿槽，拔牙的目的主要是解决拥挤，拔牙与否主要根据拥挤的严重程度。一般来说，轻度拥挤采用扩大牙弓的方法；重度拥挤采用拔牙矫治；中度拥挤可拔牙可不拔牙的边缘病例应结合颅面硬软组织形态，选择合适的手段，能不拔牙时尽可能不拔牙，在严格掌握适应症和规范操作的前提下，也可以选择邻面去釉的方法。复杂拥挤时，拔牙的目的除解决牙列拥挤之外，还要改善上下牙弓之间矢状不调和垂直不调，以掩饰可能存在的颌骨畸形，在诊断中应对牙合模型和X线头颅定位片进行全面的测量分析。在决定拔牙方案时，要周全考虑下列因素：1）牙齿拥挤度：直接测量模型得出牙列拥挤度。每1mm的拥挤需要1mm的牙弓间隙解除。拥挤度越大，拔牙的可能性越大。2）牙弓突度：使前突的切牙向舌侧移动，恢复正常位置时需要牙弓间隙。下切牙切缘每向舌侧移动1mm，需要有2mm的牙弓间隙。切牙越前突，拔牙的可能性越大。3）Spee曲线高度：在下颌牙弓模型上测量第二前磨牙颊尖至下前牙与第二恒磨牙颊沟形成的平面之间的垂直距离，为Spee曲线高度。每整平1mmSpee曲线，需要1mm的牙弓间隙。4）支抗磨牙的前移程度：支抗磨牙的前移因为反作用力的存在而很难避免。然而在矫治过程中，应根据前牙内收程度、牙列拥挤度及磨牙关系调整等情况，对支抗磨牙前移量作严格的调控。采用强支抗时，磨牙前移占去的间隙不超过拔牙间隙的1/4；使用中度支抗时为1/4-1/2；弱支抗时至少为1/2。5）颌面部骨骼结构：在决定正畸拔牙时，除了考虑上面提到的齿槽因素外，面部硬组织结构，特别是上下颌骨的形态、相互关系及其与齿槽间的协调关系等也是需要考虑的重要因素。因为正畸减数不仅会影响齿槽结构，而且通过齿槽、牙弓进而对颌面部颌骨形态及其相互关系产生影响。这里把面部骨骼结构分成垂直与矢状方向分别讨论。a.垂直骨面型：面部垂直方向的发育有三种情况，通常以下颌平面的陡度来区分三者。在正畸拔牙问题上，高角病例和低角病例有不同的考虑：高角病例拔牙标准可以适当放宽，低角病例拔牙要从严掌握。这是由于以下原因造成:①下颌平面与下颌切牙间的补偿关系：高角病例颏部后缩，治疗结束时切牙宜直立一些，以维持协调的鼻-唇-颏关系；较为直立的切牙还可代偿骨骼垂直不调，建立适宜的上下切牙之间的形态和功能关系。低角病例情况正好相反，多数患者颏部前突，切牙宜代偿性唇倾，这样不仅有利于面型，也有利于切牙的功能。②拔牙间隙关闭的难易程度：高角病例咀嚼肌力弱，颌骨骨密度低，支抗磨牙易于前移、升高，拔牙间隙的关闭比较容易；同时磨牙的前移有利于高角病例常常伴有前牙开合倾向的矫正。低角病例相反，咀嚼力强，骨密度高，支抗磨牙不易前移、升高，拔牙间隙的关闭主要由前牙远中移动完成，而前牙过度内收不利于低角病例常常伴有的前牙深覆合的矫正。③磨牙位置改变对下颌平面的影响：采用推磨牙向后或扩大牙弓的方法排齐牙列时，可以造成下颌平面角的开大，这对于高角病例的面型和前牙覆合均产生不利的影响，但对于低角病例却较为有利。再决定拔牙的牙位时高角与低角病例也有差别：高角病例若拔除靠后的牙齿有利于前牙开合的控制；低角病例若需要拔牙，宜拔除靠牙弓前部的牙齿，这样不仅易于关闭拔牙间隙，且有利于打开咬合。b．矢状骨面型：矢状骨面型主要通过A点B点(或ANB角)来考虑上下颌骨或牙弓在前后向的位置关系。这种位置关系对正畸拔牙方案的确定有下列几个方面的影响：①Ⅰ类骨性关系时:为了保持上下牙弓间的协调关系，通常采用上下对称性拔牙。②上颌前突或正常、下颌后缩，Ⅱ类骨性关系时:此时应根据上前牙前突的程度、上下前牙拥挤度、磨牙关系调整等情况决定上下颌对称或非对称拔牙，或上颌单颌拔牙。此种类型的生长发育期儿童或青少年，当上颌切牙前突较轻、拥挤度较小而伴可能的功能性下颌后缩时，拔牙应慎重，此时可考虑先用下颌前导功能性矫治器协调上下颌骨关系后，再视情况决定是否拔牙。③上颌正常或后缩、下颌前突，Ⅲ类骨性关系时:治疗结束时允许上切牙稍稍唇倾，下切牙稍稍舌倾，以代偿Ⅲ类骨骼畸形，这时下颌可考虑拔牙，但上颌的拔牙