妊娠合并子宫肌瘤的处理

妊娠合并子宫肌瘤的处理广州中医药大学第一附属医院妇产科李道成妊娠合并子宫肌瘤的流行病学国外：妊娠合并子宫肌瘤的发生率2.7-10.7%，随着生育年龄的推迟，超声等诊断技术的提高，有上升的趋势。种族差异：黑人18%，白人8%，西班牙语系10%。国内：0.3-7.2%。妊娠各期的子宫肌瘤临床如何处理经常让产科医师纠结。妊娠合并子宫肌瘤的诊断临床上存在一定比例的漏诊。原因：妊娠期子宫肌瘤通常无临床症状。妊娠期子宫肌瘤会变软，边界不清。除了肌瘤较大、向子宫浆膜面突出、肌瘤位于子宫前壁、子宫大于停经月份、子宫呈不对称性增大外，临床体格检查容易漏诊。部分在超声检查时以及剖宫产时发现。FIGO子宫肌瘤分型子宫肌瘤对生育能力的影响1子宫肌瘤对生育能力的影响与肌瘤的位置、大小、数目、宫腔形态有关。子宫黏膜下肌瘤及致宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起胚胎种植率和妊娠率降低。SOGC指南：对于除子宫肌瘤外无其他因素的不孕患者，粘膜下子宫肌瘤应手术剔除，能提高妊娠机会并可获得良好的妊娠结局。浆膜下子宫肌瘤不推荐手术。肌壁间肌瘤应个体化治疗。子宫肌瘤对生育能力的影响2SOGC指南：不推荐子宫动脉栓塞术。术后妊娠率低、流产率高、卵巢功能损害等。肌瘤剔除术后的妊娠存在发生子宫破裂的风险。开腹手术好OR内窥镜手术好？一般建议手术后4-6月后怀孕，间隔时间合适吗？妊娠对子宫肌瘤体积的影响1传统观念认为在妊娠期间,随妊娠子宫的增大，子宫肌瘤的体积也随之迅速增大。但在实际临床观察中,妊娠对肌瘤的影响并非一成不变，非时间线性关系。Lev-Toaff等利用超声连续监测妊娠期子宫肌瘤发现:在妊娠早期,仅有40%的肌瘤明显增大,多数会保持不变或稍有增大;在妊娠中期,直径2.0~5.9cm大小的肌瘤多保持不变或有所增大。6.0~11.9cm的较大肌瘤则逐渐变小。妊娠晚期,基本上肌瘤大小保持不变或缩小。妊娠对子宫肌瘤体积的影响2Hammoud等报道在妊娠较早期(20周前)仅约45%子宫肌瘤体积增大;在妊娠较晚期(20周后)仅有约25%体积增大,75%表现为子宫肌瘤体积减小。机理：肌瘤内部缺乏雌激素受体，从而使得雌激素的作用减低。妊娠期并发症1妊娠期肌瘤性疼痛综合征:包括肌瘤红色变性、无菌性坏死、出血梗死。肌瘤越大发生率越高，肌瘤直径5cm时发生率高达25.6%，多发生在孕中晚期。自限性疾病，多数7-14天缓解。布洛芬(一种前列腺素抑制剂)可迅速缓解疼痛,提示疼痛可能是由于肌瘤坏死时释放前列腺素有关。孕32周以前使用安全。有宫缩者考虑宫缩抑制剂。抗菌素需要吗？恶变是罕见事件。妊娠期并发症2流产:自然流产发生率20%~30%,较无肌瘤者高2~3倍。Benson等研究提示,合并子宫肌瘤的孕妇发生自然流产率是对照组的两倍(14%vs7.6%)。多发子宫肌瘤者的流产率约是合并单个肌瘤者的3倍。早产：Rice等报道3cm以下的肌瘤对早产的发生无明显影响,而3~4.9cm及5cm以上的肌瘤早产的发生率分别为21.5%和28.2%。妊娠期并发症3肌瘤影响孕卵着床及胎盘发育,导致前置胎盘、胎盘早剥和胎盘粘连。若肌瘤使胎儿在宫内的活动受到限制,会使胎位发生异常。如肌瘤妨碍胎儿先露部的衔接可致胎膜早破。郑丽璇等总结了117例妊娠合并子宫肌瘤的并发症,前置胎盘4.3%,胎盘早剥4.7%,胎盘粘连1.7%,胎位异常11.1%,胎膜早破23.1%。Coronado等报道妊娠合并子宫肌瘤者的胎盘早剥和臀位发生率为对照组的4倍,胎膜早破也显著增加。妊娠期子宫肌瘤剔除术合适？原则上不做。对子宫肌瘤扭转，腹痛、发热经保守治疗无效，可考虑子宫肌瘤剔除术，手术应尽量避免穿透子宫内膜。刘玉昆等Meta分析：妊娠期行子宫肌瘤剔除术的86例孕妇中绝大部分在孕中期进行(12~26周),主要手术指征为腹痛(64%)、肌瘤过大或生长过快(20%),术中无出血过多等子宫切除的并发症,术后自然流产4例,活产率达92%,分娩方式以剖宫产为主,占75%。分娩期并发症1妊娠合并子宫肌瘤尤其是子宫体部肌瘤可影响子宫收缩力,出现胎盘粘连及剥离困难,增加产后出血,使剖宫产率增加。Sherer等通过腹部B超监测妊娠合并子宫下段大肌瘤者,发现在第一产程中,子宫下段肌瘤对胎头的旋转、下降及宫口扩张均有显著影响。冯雪萍等报道,宫缩乏力的发生率在肌瘤组增高了3倍(21.21%vs7.64%)。不论是经阴道分娩还是剖宫产,妊娠合并子宫肌瘤都可能发生产后出血,产后出血率为31.06%,而对照组仅为0.69%,有明显差异。分娩期并发症2Koike等总结的102名妊娠合并子宫肌瘤者,产后出血率为48%,在51例肌瘤直径大于6cm者中产后出血率高达59%Qidwai等报道,合并子宫肌瘤者发生严重产后出血(1000ml)为8.2%,远多于对照组的2.9%。产后应加强子宫收缩，严密观察阴道流血情况。子宫下段及宫颈部肌瘤可影响胎先露衔接和入盆,导致先露高浮及胎位异常,阻碍正常分娩。分娩期并发症3肌瘤小，不需特殊处理。较大肌瘤的处理意见尚不一致。有学者主张,无症状者到妊娠足月时待其自然分娩,或根据肌瘤生长的部位、胎儿及孕妇情况再决定分娩方式。也有主张肌瘤8cm者行选择性剖宫产术,认为子宫肌瘤大可能影响子宫收缩,易发生滞产、产后胎盘滞留、出血和感染,还有可能因不可控制的产后出血或产后感染而被迫切除子宫。剖宫产术中的子宫肌瘤处理策略1患者100%希望在剖宫产同时能行子宫肌瘤剔除术。传统观念认为,剖宫产术中同时切除肌瘤易造成出血和感染,甚至严重出血而致子宫切除,故在剖宫产术中,除带蒂浆膜下肌瘤、靠近剖宫产子宫切口容易剔除的肌瘤或不太大的浆膜下肌瘤外,一般不主张同时行肌瘤剔除术。新观念，主张在剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术,避免分娩后子宫肌瘤影响子宫缩复,减少了产后出血量,降低了产褥感染率，阻止肌瘤继续发展。剖宫产术中的子宫肌瘤处理策略2张明等比较了北京协和医院134例剖宫产同时行子宫肌瘤切除术组与仅行剖宫产术组,前者手术操作时间长于后者，但两组患者术中出血量、术后血红蛋白下降值、产褥病率及术后恢复情况均无显著差异。国外学者的大量报道也认为,剖宫产术中行肌瘤剔除术产后出血及产褥感染发生率均无上升。产后24小时总出血量，剔除肌瘤组可能比非剔除组更少。剖宫产术中的子宫肌瘤处理策略3选择合适的病例：对靠近子宫动静脉、输尿管、膀胱、直肠的肌瘤应谨慎处理，以防手术并发症的发生。剔肌瘤前应出血不多，生命体征平稳，子宫收缩好。备好血。由有经验的医生行肌瘤剔除（能熟练行全子宫切除术）。子宫切口尽量选择前壁：后壁切口术后粘连发生率为94%，前壁切口术后粘连发生率为55%。剖宫产术中的子宫肌瘤处理策略4原则上先缝合子宫切口，后剔除肌瘤。子宫下段上止血带，阻断子宫动脉血供。加强子宫收缩。对肌瘤部位周围的怒张大血管,可在剔除瘤核之前切断缝扎。切肌瘤包膜时,留下足够的浆膜层以备肌层缝合后浆膜化。剔除过程中，应及时钳夹、缝扎出血点。间断缝合比连续缝合好。也可采用间断连续缝合法。剖宫产术中的子宫肌瘤处理策略5应仔细缝合剔除后的瘤腔,避免留下死腔,这是防止术后感染的重要步骤。黏膜下肌瘤取宫腔内切口切除。如果肌壁间肌瘤大部分突向宫腔,也可考虑取宫腔内切口,以最大限度地减少对子宫肌壁的损伤和出血。虽然从宫腔内缝合比从浆膜面缝合难度大,但可减少对子宫肌壁损伤，对下次妊娠也是有利的。减少术中出血的药物治疗催产素米索前列醇欣母沛血管加压素（垂体后叶素）肾上腺素止血纱布止血芳酸小结部分不孕患者，子宫肌瘤剔除术能提高受孕率。妊娠期子宫肌瘤不一定增大。妊娠合并子宫肌瘤，妊娠期及分娩期并发症增加。剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术是安全的。推荐：先上止血带，后行子宫肌瘤剔除。谢谢！！！