急诊抢救室常用评估量表

急诊抢救室常用评估量表目录一、快速急诊生理评分表（REMS评分）…………………………………………………………3二、简明创伤评分表（CRAMS评分）……………………………………………………………4三、格拉斯昏迷评分量表（GCS）…………………………………………………………………5四、疼痛评估工具………………………………………………………………………………………6五、镇静评分（Ramsay评分）………………………………………………………………………7六、机体活动能力分度…………………………………………………………………………………8七、肌力分级……………………………………………………………………………………………8八、心功能分级…………………………………………………………………………………………9九、痰液粘度分级………………………………………………………………………………………9十、危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表……………………………………………10十一、住院病人预防跌倒护理评估表………………………………………………………………11十二、压疮发生高危人群评估报告表………………………………………………………………12十三、血栓危险因素评估表…………………………………………………………………………182REMS评分表（快速急诊生理评分）3简明创伤评分表（CRAMS评分）项目状态分值评分循环毛细血管充盈良好或收缩压＞100mmhg.2姓名：性别：年龄：诊断：日期：变量分值评分得分变量分值评分得分脉搏70-1090呼吸频率12-24055-69或110-139210-11或25-34140-54或140-17936-92＜40或＞179435-493收缩压（mmhg）90-1290＞49470-89或130-1492GCS＞130150-179311-131＞17948-102年龄＜4505-7345-542＜5455-643SPO2＞89065-74586-891＞74675-853＜754总分注：≤11分，病死率10%；16-17分病死率50%；≥24分病死率100%4毛细血管充盈迟缓或收缩压＜99mmhg1无毛细血管充盈或收缩压测不出0呼吸正常2不正常（费力，或浅呼吸＞35次/分。1无自主呼吸0胸腹均无触痛2胸或腹有压痛1板状腹、血腹0运动正常（能按吩咐动作）2只对疼痛刺激有反应1无反应或体检固定0语言正常（对答切题）2言语错乱、语无伦次1发音听不清或不能发音0合计注：9-10分为轻度；7-8分为重度；≤6分为极重度。格拉斯昏迷评分量表（GCS）项目状态分值评分睁眼反应能自行睁眼4呼之能睁眼3刺痛能睁眼2不能睁眼1肿到不能睁眼C5语言反应能对答，定向正确5能对答，定向有误4胡言乱语，不能对答3仅能发音，无语言2不能发音1插管或气切无法正常发声T运动反应能按吩咐完成动作6刺痛时能定位，手举向疼痛部位5刺痛时肢体能回缩4刺痛时双上肢呈过度屈曲（去皮质强直）3刺痛时四肢呈过度伸展（去大脑强直）2刺痛时肢体松弛，无动作1合计注：最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷；最低3分。昏迷程度：以三者分数加总来评估，得分值越高，提示意识状态越好，14分以上属于正常状态，8分以下为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，3分多提示脑死亡或预后极差。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。疼痛评估工具一、数字疼痛分级法（NRS）：数字疼痛评分法(NRS)中0表示无痛，10表示最痛，数字越大表示越痛，要求患者从0到10的11个点中选择最能代表其疼痛强度的数字。适用于神志清楚、有良好表达能力的患者。6二、Wong-Banker面部表情量表法[6]（图2）是用6种面部表情从微笑、悲伤至痛苦得哭泣的图画来表达疼痛程度的。疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱。这种评估方法简单、直观、形象易于掌握,不需要任何附加设备，特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者。0:无痛1～3：轻度疼痛，4～6：中度疼痛8～10:重度疼痛镇静评分（Ramsay评分）Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准。使用说明：专科患者应用镇静镇痛药物（本科室常用药物右美托咪定、丙泊酚、咪达唑仑、吗啡、芬太尼等）治疗后护士应常规做好镇痛评估，每四小时一次，并记录在危重护理记录单。71、1分：患者焦虑、躁动不安2、2分：患者配合，有定向力、安静3、3分：患者对指令有反应4、4分：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5、5分：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6、6分：嗜睡，无任何反应说明：1、镇静镇痛在3～4分为最佳2、小于2分效果不佳，需要汇报医生后调整镇静剂剂量3、大于5分镇静过深，需要汇报医生后调整镇静剂剂量机体活动能力分度0度完全能独立，可自由活动。1度需要使用设备或器械。2度需要他人的帮助、监护和教育。3度既需要有人帮助，也需要设备和器械。4度完全不能独立，不能参加活动。8肌力分级0级完全瘫痪，肌力完全丧失。1级可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。2级可移动位置但不能抬起。3级肢体能抬离但不能对抗阻力。4级能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。5级肌力正常。心功能分级一、NYHA心功能分级1级:患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。2级:体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。3级:体力活动明显受限。休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解。4级:不能从事任何体力活动。休息时亦有心力衰竭的症状，体力活动后加重。9二、急性心梗Killip分级Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音Ⅱ级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野Ⅲ级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿)Ⅳ级：心源性休克痰液粘度分级Ⅰ度（痰液稀薄）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上。无痰液滞留;提示感染较轻，如量过多提示湿化过度。Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外观较I度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗于净，提示有较明显的感染，需加强抗感染的措施。Ⅲ度（重度粘痰）痰的外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液且不易用水冲净。提示有严重感染或气道湿化不足。无锡市人民医院危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表3210123评估得分体温（oC）≤3535.1-3636.1-3838.1-38.5≥38.6意识清楚对光有反应对疼痛有反应无反应收缩压≤7071-8081-100101-199≥200分值项目10(mmHg)脉搏(次/分)≤4041-5051-100101-110111-130130呼吸(次/分)≤89-1415-2021-29≥30尿量(ml/h)30总得分一、填表说明：1、对体温、脉搏、呼吸、收缩压、尿量进行同时监测，产生数值2、根据数值对应的分值，产生每一项的单项得分3、对患者的意识进行评估，产生评估单项得分4、将每个单项得分累加产生总得分，即危重患者风险分值5、再根据评分说明，及时采取措施二、评分说明：0＜MEWS＜5有危险因素，注意监测，汇报医生，采取相应措施。MEWS≥5病情危险，汇报医生，积极采取有效措施，必要时进专科ICU监护MEWS9病情极危，有死亡危险，须严密监护，迅速采取抢救措施，须进ICU监护住院病人预防跌倒护理评估表科室床号姓名性别年龄住院号诊断项目/内容分值标准日期0分1分月日月日月日月日评估1.身体虚弱否是2.在家或住院有跌倒病史无有3.意识状态清醒或深昏迷有意识障碍4.行动能力稳定自主或完全无法无法稳定行走11内容移动5.睡眠形态正常睡眠形态紊乱或使用镇静安眠药物6.有体位性低血压无有7.使用易导致跌倒之药物无有8.排尿或排便需他人协助不需需总分护理措施已落实项打钩1.提供安全环境（1）提供足够灯光（2）保持病房地面清洁干燥（3）病房床旁走道障碍清除2.预防病人跌倒（1）监测病人步态是否平稳（2）帮助病人使用约束带（3）指导呼叫铃的使用（4）指导病人采取渐进下床方式（5）提醒家属需陪伴在旁，若暂时离开病房时需告知责任护士护理人员签名备注评估时间（1）新入院或转科病人。（2）病人意识状态或病情转变时。（3）使用易导致病人意识状态改变的药物。（4）跌倒发生高危险者每周评估评估得分总分≥1分，都应在护理记录中呈现护理问题“高危险性伤害/跌倒”，并持续评价。填表对象年龄≥70岁、Hb＜110g/L，有头晕症状、有使用易致跌倒药物的病人。并列入交班。易致跌倒药物安眠药、利尿剂、降血压药、血管扩张剂、抗抑郁药、抗过敏药、降血糖药、肌肉松弛剂、抗癫痫药、抗精神病药等。压疮发生高危人群评估报告表科别：床号：患者姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院日期：压疮发生危险因素基本条件评估1、中枢神经系统损伤病人：□脑卒中□脑部外伤□脊髓损伤□不明原因2、盆骨骨折：□有□无3、生命体征不稳定：□是□否4、心力衰竭III0：□是□否5、其它：□意识障碍□老年人□肥胖者□营养不良者□水肿者□大小便失禁者□使用镇静剂者12压疮发生危险因素量化评估（Braden评分）：参数感觉潮湿活动力移动力营养摩擦力和剪切力结果完全受限非常受限轻度受限未受限持续潮湿常常潮湿有时潮湿很少潮湿卧床不能下床坐轮椅偶尔行走经常行走完全不能严重受限轻度受限不受限制非常差可能不足够中等良好有有潜在危险无分数1234123412341234123412315~18分=低危13~14分=中危≤12分=高危＜9分=极度危险（评分≤18分应采取预防压疮的措施）难免压疮申报：□是□否∨已发生压疮类别：□一期□二期□三期□四期□院内发生□入院前发生：□家庭□养老院□其它医院□其它压疮发生部位：□骶尾□坐骨□股骨粗隆□跟骨□足踝□肩胛骨□枕骨□其它压疮其它评估：（尺寸、创口状态、渗出物性质与量等，院内发生压疮应填写发生日期）压疮预防及治疗措施：（根据病人的情况选择或补充）□保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换□局部涂抹保护剂□保持皮肤清洁、干燥、及时清洗□局部贴透明贴□至少每2/4小时翻身□局部创面贴溃疡贴□给予气垫床口按外科换药处理□给予减压用具□加强营养，采取适当的营养支持措施评估护士签名：护士长签名：报告日期：科护士长、护理部审核、指导意见：审核者签名：审核日期：压疮发生高危人群跟踪评估表科别：床号：患者姓名：评估日期Braden评分皮肤情况评估者签名备注（转科、科护士长、护理部审核意见及签名等）位置分期尺寸愈合状态渗出物性与量13备注：愈合状态：1不变；2肉芽；3收缩；4确实收缩；5上皮形成；6完全长满上皮；7疤痕分泌物：N没有；S少量；M中量；E大量会诊情况□否□是会诊时间：会诊者：会诊意见：压疮转归情况：出院日期：_______年_______月________日类别：□出院□死亡难免压疮情况：□发生□未发生压疮治疗情况：□治愈□好转□未愈□恶化科护士长评估、审核意见：审核者签名：审核日期：护理部审核意见：审核者签名：审核日期：（二）压疮的分期及伤口处理分期临床表现处理第一期皮肤完整且出现发红区。这个部位出现疼痛、变硬、表面软，与周围的组织相比，发热或发凉。需加强翻身与检测皮肤变化状况，避免发红区持续受压与受潮造成皮肤侵润，发红区皮肤不可加压按摩。可使用泡沫敷料覆盖于骨突处。第二期皮肤损伤在表皮或真皮。溃疡呈浅表性，临床上可看到表皮损伤、水泡、浅火山口状伤口。此时溃疡呈浅表性，创面可覆盖水胶体敷料。视伤口渗出液多少决定更换频率，若伤口渗出液少，不需每天更换，只待敷料自行脱落，若两周后仍未脱落，则可自行揭除。此类溃疡一般一周后大部分愈合，但仍需确实执行翻身，以防压疮再度发生。第三期皮下组织受到侵犯，但尚此时先