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教案首页第1次课授课时间2005.3.19教案完成时间：2005.2课程名称临床药理年级2000专业、层次临床药理、本科授课教师张磊专业技术职务讲师授课方式（大、小班）大班学时2授课题目（章，节）第16章主要神经系统的临床用药基本教材或主要参考书《临床药理》第二版徐叔云主编人民卫生出版社《药理学》第六版杨宝峰主编人民卫生出版社网上资料教学目的与要求：1.掌握重症肌无力和震颤麻痹发病的生化病理机制和临床用药的临床用药。2.掌握治疗的总则和抗癫痫药的作用机制及临床应用。3.熟悉镇痛药的分类、作用机制及作用特点。4.了解失眠和惊厥的临床用药。大体内容与时间安排，教学方法：1.重症肌无力10分钟2.震颤麻痹20分钟3.癫痫15分钟4.疼痛10分钟5.失眠10分钟6.惊厥10分钟7.总结10分钟教研室审阅意见：（教研室主任签名）年月日基本内容辅助手段和时间分配第16章主要神经系统疾病的临床用药第1节重症肌无力【重症肌无力】本病是神经肌肉接头处信息传递障碍所致的慢性疾病。患者绝大多数有胸腺肥大，约10％～20％为胸腺瘤。【病因】1.曾经认为：胸腺素增高抑制突触小泡内乙酰胆碱(ACh)的合成，使ACh含量和释放减少是本病的发病原因。2.60年代以后：本病是一种自身免疫性疾病（体内产生了ACh受体抗体）。【临床特点】患者受累及的肌肉活动不久即疲劳无力，休息后肌力可有不同程度的恢复，具有晨轻暮重的特点。【治疗】1.药物治疗：A.对症治疗：抗胆碱酯酶类药B.对因治疗：免疫抑制药作；2.胸腺切除：一、抗胆碱酯酶类药【药物】新斯的明、安贝氯醛、依酚氯铵【作用】1.抑制胆碱酯酶，增强内源性ACh的作用，表现为ACh的M-样和N-样作用的增强。2.对肌肉的直接兴奋作用。3.作用的靶部位：横纹肌的神经肌肉接头和胃肠道【不良反应】10分钟基本内容辅助手段和时间分配1.胆碱能危象：（重症肌无力患者的重要死因）与肌无力危象的鉴别：A：观察M-样作用的大小：瞳孔大于3mm，药物用量未超过最高常用量，则发生胆碱能危象的可能性小。B：分析肌无力的发生和用药时间的关系：用药1h即发生肌无力，再次给药又无明显改善，则多属胆碱能危象。C：作依酚氯铵试验：静注2mg如患者症状改善，则为肌无力危象；如症状无明显改变，甚至有所加重，则为胆碱能危象。2.M-样副作用：腹痛、腹泻、流涎、出汗、肌肉震颤、瞳孔缩小等。不可常规用阿托品来纠正，M—样副作用可作为药物是否过量的提示，如应用阿托品会掩盖这些症状，反而不能及时发现药物过量。二、免疫抑制药1.糖皮质激素类药；2.环磷酰胺与硫唑嘌呤三、辅助用药钾盐、钙盐可增加抗胆碱酯酶药作用的敏感性四、禁用药物1.阻碍神经肌肉信息传递药物：如链霉素、卡那霉素等氨基甙类抗生素，奎宁和奎尼丁类抗心律失常药2.呼吸抑制药物：如吗啡、氯仿等五、其他1.胸腺切除：对合并有胸腺增生或胸腺瘤的病人，可清除免疫发源地。2.放射治疗，3.血浆交换疗法，4.丙种球蛋白等免疫抑制治疗5.中药辅助治疗。重点，板书基本内容辅助手段和时间分配第2节震颤麻痹【震颤麻痹】震颤麻痹是一种中枢神经系统锥体外系变性疾病，主要症状为震颤(静止性)，肌紧张强直和运动障碍，因肌张力增强而常呈特殊的面容、姿势与步态。【分类】1.原发性震颤麻痹（帕金森病）2.继发性震颤麻痹（帕金森综合征）【病因】1.DA神经元变性，导致DA不足，ACh相对兴奋2.NE神经元变性，导致NE不足3.组胺和5-羟色胺之间的平衡被破坏4.MAO-B能氧化MPTP、DA等物质，使其变成神经毒【治疗】1.补充DA或激动DA受体，抑制或阻断ACh的作用2.补充NE的前体物3.应用抗组胺药，补充5-羟色胺的前体物4.MAO-B抑制剂和维生素E等抗氧化药物一、拟多巴胺类药左旋多巴（levodopa;I-dopa）【作用与疗效】1.治疗震颤麻痹：特点①用药2-3周后开始见效，1-6个月显示最大疗效②能使80%左右患者症状有改善③应用2-3年后疗效降低，最终会丧失疗效④伍用外周多巴脱羧酶抑制剂可减轻不良反应⑤对肌肉强直和运动障碍疗效较好，而对肌震颤之疗效较差。原发性者疗效较好，而老年及脑炎后继发者疗效较差。2.改善肝昏迷症状：20分钟熟悉，板书熟悉各药的特点基本内容辅助手段和时间分配【不良反应】1.胃肠道反应：恶心、呕吐、厌食、腹泻相当常见，长期用药后可发生溃疡病，甚至引起出血、穿孔。2.心血管反应：初用时约有30％患者会发生体位性低血压，外周大量DA还可能导致心动过速或其它心律失常。3.不自主的异常动作：如咬牙、吐舌、点头、做怪相及舞蹈样动作等，发生率约40％一80％，多在长期用药后出现。但也有只用药3～12个月即出现的。此类现象说明纹状体内DA过多，或有对DA超敏现象，必须减量。4.开关现象：患者突然由多动不安(开)转为全身强直不动(关)，二者交替出现，有时一日之内可出现数个周期的开关现象。此种不良反应多发生在长期用药后。5.精神活动障碍：激动、焦虑、失眠、多梦等，过量时也可发生幻觉、妄想、抑郁等精神病症状。6.其它：性活动增强，惊厥，眼压增高等。【用法与注意事项】1.从小剂量开始，缓慢增量。2.应用本品时应停用维生素B6。3.多种抗抑郁药及其它A型单胺氧化酶抑制剂(MAO-A1)不可与本品同用。必须停用MAO-AI后14d才能开始应用本品，但B型单胺氧化酶抑制(MAO-B1)无此不良反应。4.利血平类药妨碍神经末梢对DA之摄取，应予禁用。5.严重精神病人、溃疡病人、癫痫病人，及青光眼病人应禁用或慎用。基本内容辅助手段和时间分配外周多巴脱羧酶抑制药【常用药】1.卡比多巴(a-甲基多巴肼)2.盐酸苄丝肼(色拉肼)复方左旋多巴制剂【常用药】1.心宁美(信尼麦)：卡比多巴+左旋多巴2.复方苄丝肼(美多巴)：盐酸苄丝肼+左旋多巴溴隐亭（bromocriptine）【特点】1.直接激动DA受体2.左旋多巴或其复方制剂无效，本品常可有效3.可与左旋多巴复方制剂合用金刚烷胺（amantadine）【特点】1.促进DA的合成、释放、再摄取，也可激动DA受体2.疗效不如左旋多巴，与抗胆碱药相似3.见效快，2天后作用达高峰，5-12周后疗效减退4.与左旋多巴制剂合用有协同作用二、单胺氧化酶B抑制药盐酸司来吉兰（selegilinehydrochloride）【特点】1.MAO-B能氧化某些物质，使神经元变性；长期应用左旋多巴，脑内DA含量增高，在MAO-B氧化下产生自由基，导致神经元变性。早期应用本品有保护细胞作用，延缓震颤麻痹的发展，延缓病人必须使用左旋多巴的时间，因此，本品有成为早期震颤麻痹的首选药的趋势。2.可与左旋多巴制剂合用基本内容辅助手段和时间分配三、中枢抗胆碱药【常用药】盐酸苯海索(安坦)、盐酸丙环定(卡马特灵、开马君)【特点】1.善肌强直及运动障碍效果好，对肌肉震颤的影响小，疗效不如拟多巴胺类药物2.阻断DA受体的药物(如抗精神病药)所致震颤麻痹有效3.左旋多巴制剂合用有协同作用第3节癫痫【癫痫】癫痫是一种发病率较高(0.4％～0.9％)、的神经科疾病，由多种病因所致大脑某些部位的神经细胞群异常放电引起的突发性、短暂而反复发作的脑功能紊乱。【病因】多种病因引起大脑神经细胞异常放电，导致脑功能紊乱。一、癫痫治疗的总则1.根据发作类型选药：不同发作类型的患者应选用不同的抗癫痫药，发作类型诊断不准，选药不当，是治疗失败的主要原因。2.用药方案的制订与执行：①制订：首选单用药，次选联用药。②执行：疗程不宜短，停药宜渐减。3.密切注意不良反应：①检查项目：血尿常规、肝肾功能②检查时间：每月复查血象，每季复查生化。4.慎重对待孕妇用药：二、常用抗癫痫药苯妥英钠(phenytoinsodium，又叫大仑丁，Dilantin)【作用机制】1.抑制突触传递时强直后增强，阻止癫痫病灶异常放电向周围扩散。2.还有膜稳定作用15分钟掌握，板书基本内容辅助手段和时间分配3.增强脑内Y—氨基丁酸(GABA)的作用【临床应用】对大发作疗效最好，对精神运动性发作亦有效，静脉注射可治疗癫痫持续状态，对小发作无效，反而会增加发作频率，故禁用。【不良反应】1.神经系统反应：眼球震颤、眩晕、复视、共济失调、谵妄、幻觉等精神症状，也可导致癫痫大发作。2.血液系统反应：全血细胞减少性和巨细胞性贫血，用叶酸制剂和维生素B12有效。3.过敏反应与自身免疫病：各种皮疹，剥脱性皮炎，也可见粒细胞减少，再生障碍性贫血，血小板减少，或过敏性肝损害，甚至发生红斑狼疮样反应。4.牙龈增生：影响胶原组织增生所致，多见于儿童和青少年。5.局部刺激：本品为强碱性，口服可见胃肠刺激症状。肌内注射局部刺激大，且吸收不佳，静脉注射也可能导致静脉炎。6.其它反应：加速维生素D代谢，儿童久用可致佝偻病。也可能引起肾上腺皮质及甲状腺功能低下，胰岛索分泌减少等内分泌功能紊乱。孕妇用本晶可致畸胎。苯巴比妥(phenobarbital,，鲁米那Luminal)：对大发作疗效最好，对部分发作、癫痫持续状态亦有效，对小发作无效。扑米酮(primidone，又称扑痫酮，商品名麦苏林，Mysoline)：适用于其它抗癫痫药难以控制的病人。卡马西平(carbamazepine，又名酰胺咪嗪)：对精神运动性发作疗效最好，为目前首选药。乙琥胺（ethosuxide，又名柴郎丁，Zarontin）：小发作首选药。举例讲授基本内容辅助手段和时间分配丙戊酸钠(sodiumvalproate)：广谱抗癫痫药。苯二氮卓类(benzodiazepines)：地西泮静注是癫痫持续状态的首选药。第4节疼痛疼痛是各种疾病的常见症状。各种形式的伤害刺激作用于神经末梢均可引起疼痛。疼痛通常分为锐痛和钝痛两类。【病因】各种形式的伤害刺激作用于神经末梢均可引起疼痛(锐痛、钝痛)。【镇痛药分类】1.强镇痛药2.解热镇痛抗炎药一、强镇痛药【主要优点】镇痛效果强【主要缺点】反复应用容易导致成瘾，属麻醉性药品(麻醉药品，麻醉品)，应严格控制使用。吗啡（morphine）【作用与疗效】1.对各种钝痛和锐痛都能缓解，而意识不受影响。2.抑制呼吸中枢。是抢救心源性哮喘的重要措施之一。3.兴奋平滑肌。胆绞痛、肾绞痛不宜单用吗啡，应与阿托品类合用；支气管哮喘及其它阻塞性肺疾患不宜应用吗啡。【不良反应】1.一般反应：恶心、呕吐、眩晕、呼吸轻度抑制、缩瞳、便秘、口干等2.耐受性和依赖性是重要问题10分钟，熟悉]各药的特点和临床应用掌握基本内容辅助手段和时间分配3.急性中毒①表现特点是“三联症”(呼吸深度抑制、昏迷、针尖样瞳孔)②死因：缺氧（中枢性呼吸衰竭）③急救措施：A对症治疗；B使用吗啡拮抗药(纳洛酮)哌替啶(pethidine，又名度冷丁Dolantine)【特点】1.是吗啡代用品中的常用者镇痛作用约为吗啡的1/10，作用时间也较短，仅2—4h。2.不良反应与吗啡不同之处过量中毒不缩瞳，反而瞳孔散大；也可出现中枢兴奋、谵妄甚至惊厥，最终转入抑制。用吗啡拮抗药只能拮抗呼吸抑制，中枢兴奋慎用巴比妥类救治。3.与单胺氧化酶抑制剂(如优降宁)合用易出现毒性反应，须停用2周后才可应用本品。美沙酮(methadone)【特点】1.镇痛：与吗啡相似，口服疗效好，作用维持时间长。身体依赖生较慢而且较轻，是其优点。除作镇痛外还可用作戒瘾。2.戒毒：对吗啡、海洛因成瘾者作替代治疗。3.皮下注射对局部有刺激，可形成硬结，疼痛，故宜肌注而不作皮下二氢埃托啡(dihydroetorphine)【特点】1.镇痛：为我国首先生产的强镇痛药。是吗啡的12000倍；用于慢性顽固性疼痛及晚期癌症疼痛；首过效应明显，采用舌下含化或注射给药。适用于哌替啶、吗啡等疗效不佳之慢性顽固性疼痛及晚期癌症疼痛。2.成瘾：有较强的精神依赖性。卫生部规定本品不得用于戒毒治疗。喷他佐辛(pentazocine，镇痛新)【特点】1.镇痛作用是吗啡的1/3，主要用于慢性疼痛。为阿片受体的部分激动药，基本内容辅助手段和时间分配常用量以镇痛为主，大剂量或过量时能拮抗吗啡之作用。2.成瘾性极小，属于非麻醉品。罗通定(r